Вопрос 7. Перкуторная диагностика гидроперикарда.
Под гидроперикардом понимается наличие жидкости (транссудат, экссудат, кровь, гной) в перикардиальной сумке - полости перикарда. Сердце увеличивается во все стороны, и, если перкутировать больного в положении стоя иди сидя, то это увеличение большее значение имеет для нижних отделов сердца. В положении же лежа на спине жидкость смещается в заднее средостение и меньше влияет на изменение силуэта сердца.
Гидроперикард вызывает существенное смещение в стороны от грудины правой и левой границ относительной тупости и в меньшей степени вверх верхней границы относительной тупости сердца. Смещаются кнаружи и перкуторные ориентиры в третьих межреберьях. Во втором межреберье с обеих сторон (сосудистый пучок) изменений не происходит. Сердечно-сосудистая конфигурация при этом принимает форму трапеции и называется «трапецевидной" (рис.4). Кроме того, границы абсолютной и относительной тупости сближаются между собой, т.к. жидкость, накопившаяся в полости околосердечной сумки, оттесняет передние края легких в стороны, отчего обнажается большая часть передней поверхности сердца. При значительных скоплениях жидкости передние края легких совершенно отходят от поверхности сердца, и тогда вся тупость сердца является абсолютной, будучи в центре обусловлена самим сердцем, а по краям - жидкостью.
Рис. 4. Трапецевидная конфигурация сердца.
Вопрос 8. Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии
При расширении аорты определяется смещение правой границы сосудистого пуска более чем на 0,5 см вправо от края грудины. Хотя в состав сосудистого пучка во втором межреберье справа входит еще и верхняя полая лена, однако чаще всего перкуторное расширение является результатом расширения восходящей аорты, если только другие симптомы не указывают на расширение верхней полой вены, например, воротник Стокса.
При расширении легочной артерии перкуссия обнаруживает участок притупления в левом втором межреберье и распространяющийся далее 0,5 см от левого края грудины.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.
1.Зарисовать нормальную конфигурацию сердца.
2.Зарисовать аортальную конфигурацию сердца и написать ее причины.
3.Зарисовать митральную конфигурацию сердца, написать ее причины
4.Зарисовать трапецевидную конфигурацию сердца, написать ее причины.
Ситуационные задачи
Задача 1
У больного констатировано увеличение левого желудочка.
А) Назовите изменения, наблюдаемые при определении границ сердца и его контуров.
Б) Укажите какую форму приобретает сердце при значительном увеличении полости левого желудочка.
Задача 2
У больного стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
А) Опишите границы сердца при данной патологии.
Б) Назовите его конфигурацию.
Задача 3
У больного установлено увеличение правого желудочка.
Укажите изменения, наблюдаемые при определении границ и контуров сердца.
Задача 4
У больного в полости перикарда жидкость (выпотной перикардит).
А) Опишите данные перкуссии при указанной патологии.
Б) Назовите конфигурацию сердца.
Задача 5
У больного воздух в левой плевральной полости.
Укажите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.
Задача 6
У больного ревматический миокардит.
Опишите границы и контуры сердца.
Задача 7
У больного эмфизема лёгких.
Укажите изменения абсолютной и относительной тупости при названной патологии.
Задача 8
У больного в левой плевральной полости экссудат.
Опишите изменения, наблюдаемые при перкуссии сердца.
Задача 9
У больного гипертоническая болезнь.
А) Назовите, какой отдел сердца страдает.
Б) Как изменяются границы и контуры сердца?
В) Укажите конфигурацию сердца.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1.Для определения «талии» сердца надо:
определить правый сердечно-сосудистый контур;
определить левый сердечно-сосудистый контур ;
определить ОТС;
определить АТС.
2.Для определения конфигурации сердца достаточно:
1) определить правый и левый сердечно-сосудистые контуры;
2) определить только правый сердечно-сосудистый контур;
3) определить ОТС;
4) определить АТС.
3.Конфигурация сердца напоминает «сапог» при:
1)аортальной конфигурации сердца;
2) митральной конфигурации сердца;
3) нормальной конфигурации сердца;
4) трапецевидной конфигурации сердца.
4.Конфигурация сердца напоминает «шар» при:
1)аортальной конфигурации сердца;
2) митральной конфигурации сердца;
3) нормальной конфигурации сердца;
4) трапецевидной конфигурации сердца.
5.При митральной конфигурации «талия» сердца:
1.сглажена;
2.выражена, «подчеркнута»;
3.сохранена.
6.При аортальной конфигурации «талия» сердца:
1.сглажена;
2.выражена, «подчеркнута»;
3.сохранена.
7.Границы ОТС и АТС «сливаются» при:
1.аортальных пороках;
2.митральных пороках;
3.гидроперикарде;
4.неосложненном инфаркте миокарда.
8.При дилятации левого предсердия смещается:
1.левая граница ОТС;
2.правая граница ОТС;
3.правая граница АТС;
4.верхняя граница ОТС.
9.При дилятации левого желудочка смещается:
левая граница ОТС;
правая граница ОТС;
правая граница АТС;
верхняя граница ОТС.
10.При умеренной дилятации правого желудочка изменяются границы:
ОТС;
АТС;
ширина сосудистого пучка;
Ответы.
1)2.;2)1;3)1;4)2;5)1;6)2;7)3;8)4;9)1;10)2.
Рекомендованная литература
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;
Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;
В) освоение навыков определения конфигурации и «талии» сердца - 20 минут;
Г) работа с пациентами, имеющими измененные перкуторные границы сердца( 20минут)
Д) Итоговое тестирование, по теме данного занятия – 10 мин.
Е) Подведение итогов занятия – 5 мин.
Место проведения:
учебная комната, палаты
Оснащенность занятия:
УИРС,
список тестовых вопросов,
таблицы,
лекционный материал в электронном варианте.
Длительность занятия– 2 академических часа.
Форма отчетности:
устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
результаты тестирования
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:
Зав. кафедрой пропедевтики
внутренних болезней
____________________ В.Ю. Мишланов
«_____» ______2009
Аускультация сердца. Тоны сердца