Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий. Методическая разработка для студентов

Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ. Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий.

2.ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ И БУДУЩЕЙ ПРАКТИЧСКОЙ РАБОТЫ. Гипертоническая болезнь (ГБ) является наиболее распространенным заболеванием в цивилизованных странах. Распространенность ГБ среди взрослых – 41% женщин и 39% мужчин в общей популяции. Данное заболевание опасно поражением «органов-мишеней» (сердце, головной мозг, почки) с развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента. Ввиду широкого распространения данного заболевания врачу каждой специальности необходимо знать принципы ее диагностики и методы оказания неотложной помощи.

3.ЦЕЛЬ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ. Научить студентов методике обследования больного с гипертонической болезнью.

1). Студент должен знать основные теории этиологии и патогенеза гипертонической болезни, современную классификацию гипертонической болезни, принципы диагностики данного заболевания.

2). Студент должен уметь провести обследование больного с использованием основных методов и интерпретировать результаты дополнительных методов обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, микроальбуминурию, функциональные пробы почек, ЭКГ и ЭхоКГ, исследования глазного дна.); на основании полученных данных сгруппировать основные синдромы гипертонической болезни.

4. САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ.

• Цель самоподготовки.

1). Студент должен знать основы теории кровообращения, гемодинамические механизмы формирования артериального давления (в норме и патологии). Студент должен знать механизмы функционирования ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем (РААС и САС).

2). Студент должен уметь провести обследование кардиологического больного (сбор анамнеза, осмотр, пальпация пульса и верхушечного толчка, перкуссия сердца, аускультация сердца, измерение артериального давления).

• Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах.

1). Из курса анатомии и гистологии студент должен знать теорию кругов кровообращения, особенности функционирования периферического артериолярного русла.

2). Из курса физиологии студент должен знать о нейро-гуморальной регуляции артериального давления (функционирование РААС и САС).

3). По материалам осеннего семестра обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней студент должен знать механизмы формирования артериального давления, механизмы образования тонов Короткова, уметь измерять артериальное давление согласно имеющихся нормативных актов и уметь обследовать больного кардиологического профиля (сбор анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация).

• Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Контрольные вопросы по теме

• Определение понятия гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, распространенность заболевания в Пермском крае, медико-социальное значение проблемы.

Ответ. ГБ – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Патологическим считается артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше. Для постановки диагноза ГБ достаточно зафиксировать повышение АД при двух подряд врачебных осмотров, либо при АД большем чем 200/120 мм. рт. ст. при первом врачебном осмотре. Распространенность ГБ в Пермском крае среди взрослых – 41% женщин и 39% мужчин в общей популяции. Данное заболевание опасно поражением «органов-мишеней» (сердце, головной мозг, почки) с развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

• Основные концепции этиологии и патогенеза гипертонической болезни.

Ответ. В настоящее время выделяют три теории возникновения ГБ.

1). Неврогенная (А.Л.Мясникова и Г.Ф.Ланга). Пусковой момент – стресс, который ведет к формированию очага патологического возбуждения в коре головного мозга, далее – активация РААС и САС и повышение АД.

2). Теория «солевого голода» Гайтона – избыточное потребление поваренной соли ведет к задержке натрия и воды в организке, увеличению ОЦК и росту АД.

3). Теория мембранопатии (автор – Ю.В.Постнов). Пусковой момент – генетически детерминированный дефект кальциевых насосов клеточных мембран. В результате этого в клетках гладкой мускулатуры артериол скапливается избыток ионов кальция и клетка спазмируется. Постоянный спазм периферического резистивного русла приводит к повышению АД.

Патогенез ГБ.

Активация РААС приводит к задержке в организме натрия, воды и антидиуретического гормона, что ведет к росту ОЦК, активация САС приводит к задержке норадреналина, что приводит к спазму артериол. В результате действия указанных факторов происходит одновременно прирост сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, что ведет к повышению АД выше нормативных параметров.

• Понятие о поражении органов-мишеней, ассоциированных заболеваниях. Патогенез синдромов гипертонической болезни.

Ответ. Повышенное артериальное давление приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов, которые называются «органами-мишенями» (сердце, головной мозг, почки) с последующим развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

Основные синдромы гипертонической болезни.

1). Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.

Патогенез данного синдрома: перегрузка левого желудочка давлением, в результате чего развивается гипертрофия и/или дилатация левого желудочка, дилатация левого предсердия.

Клиническая картина. Жалобы на боли в области сердца по типу стенокардии или кардиалгии. При пальпации пульс твердый, верхушечный толчок смещен влево, сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации Iтон ослаблен на верхушке, акцентIIтона на аорте. Возможны симптомы сердечной недостаточности (сердечная астма), симптомы нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). На ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии и/или дилатации левого желудочка и дилатации левого предсердия.

2). Синдром поражения ЦНС.

Патогенез. Хронический спазм артериол ведет к нарушению кровоснабжения головного мозга с развитием явлений энцефалопатии.

Жалобы больного – головная боль, шум в ушах, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, иногда – тошнота и рвота центрального характера.

При обследовании глазного дна выявляется ангиопатия сосудов сетчатки (IVстадии по Кейсу).

3). Синдром поражения мочевыделительной системы.

Патогенез. Хроническая ишемия почечной ткани ведет первично к активации РААС, далле формирование нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Диагностика только лабораторная. Контролируем креатинин и электролиты крови, белок в моче (в том числе выявляем микроальбуминурию). Проба по Зимницкому выявляет изо- и гипостенурию, никтурию.

• Классификация гипертонической болезни.

• Дополнительные методы обследования больного с гипертонической болезнью.

Ответ. Составляем стандартный план обследования больного ГБ. Основная задача – выявить поражение органов-мишеней и установить симптоматический характер повышения АД.

1). Общий анализ крови.

2). Общий анализ мочи.

3). Микроальбумин мочи.

4). Биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, липидный спектр).

5). УЗИ печень, почки, надпочечники.

6). ЭКГ.

7). ЭхоКГ.

8). Суточное мониторирование АД.

9). Проба Реберга, Зимницкого.

10). По показаниям – грудная или брюшная ангиография, МРТ, компьютерная томография.

11). Исследование глазного дна.

• Понятие о симптоматических (вторичных) артериальных гипертензиях.

Ответ. Симптоматические артериальные гипертензии – это хроническое повышение артериального давления по известным причинам. В структуре всех случаев повышения АД занимают 5%.

К ним относятся следующие заболевания.

1. Почечные АГ.

• Реноваскулярные (стеноз почечной артерии).

• Ренопаренхиматозные (нефриты).

• Гипернефрома (рак почки).

• Аномалия развития почек (поликистоз).

2. Эндокринные.

• Синдром Конна (гиперпродукция альдостерона).

• Синдром Иценко-Кушинга (гиперпродукция кортизола).

• Феохромоцитома (гиперпродукция катехоламинов).

1. Ангиогенные (коарктация аорты, аорто-артериит).

2. Гемодинамические (аортальная регургитация, полная АВ блокада).

3. Лекарственные (прием НПВС, бетаадреностимуляторов).

4. Неврогенные (органические поражения головного мозга).

• Гипертонический криз, меры неотложной доврачебной помощи.

Ответ. Гипертонический криз – это экстраординарный подъем артериального давления (систолического, или диастолического, или оба вместе), сопровождающийся клинической картиной поражения органов мишеней (ЦНС – острая энцефалопатия, транзиторное нарушение мозгового кровообращения; сердце – картина нестабильной стенокардии). Является жизнеугрожающим состоянием, требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Осложнения – ОРМК, инфаркт миокарда.

Доврачебная помощь. Больному придать удобное положение (полусидя), обеспечить доступ воздуха. Допускается наложение на затылок или икроножные мышцы горчичников, холодный компресс на лоб. Немедленно вызвать врача. Контроль АД, пульса каждые 5 минут. При болях в сердце дать нитроглицерин сублингвально.

Обучающие ситуационные задачи.

Задача 1. Мужчина 25 лет обратился с жалобами на боли в области сердца по типу стенокардии, головокружение. В анамнезе – эпизоды повышения артериального давления, низкая толерантность к физической нагрузке. Объективно – бледные кожные покровы, №медленный» пульс малого наполнения. Сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации – грубый «ромбовидный» шум на аорте с иррадиацией на верхушку и сосуды шеи. АД 180 на 110 мм рт. ст.

Вопрос. Ваш вариант предварительного диагноза, план обследования.

Ответ. Вероятна коарктация аорты, на фоне которой имеет место вторичная артериальная гипертензия. Немедленно – УЗИ сердца и консультация ангиохирурга.

Задача 2. Женщина 75 лет, в анамнезе длительно гипертоническая болезнь, 2 года назад перенесла ишемический инсульт. Жалоб активно не предъявляет, адекватна, контакту доступна. При динамическом наблюдении АД от 110 на 70 до 130 на 80 мм рт. ст.

Вопрос. Определить категорию риска данного течения ГБ.

Ответ. Несмотря на благоприятное течение заболевания выставляем максимальную категорию – риск 4 (наличие ассоциированного заболевания).

Тестовые задания для самоконтроля.

1. Органы-мишени гипертонической болезни.

а) сердце;

б) ЦНС;

в) печень;

г) почки;

Ответ: а, б, г.

2. К ассоциированным клиническим состояниям относят.

а) Инфаркт миокарда;

б) Острое расстройство мозгового кровообращения;

в) Расслаивающая аневризма аорты;

г) Сосудистая деменция;

д) Все перечисленное.

Ответ: д.

3. Наиболее распространенные концепции этиологии ГБ.

а) Неврогенная;

б) Солевого голода;

в) Мембранопатия;

г) все перечисленное.

Ответ: г.

4. Для больного ГБ характерен.

а) Акцент IIтона на легочной артерии;

б) диастолический шум на верхушке;

в) ритм «перепела»;

г) Акцент IIтона на аорте.

Ответ: г.

5. Симптоматические артериальные гипертензии составляют:

а) 95% всех случаев повышения АД.

б) 5% случаев повышения АД.

Ответ: б.

6. Лекарственная артериальная гипертензия вызывается препаратами:

а) бетаадреноблокаторами;

б) нитратами;

в) ингибиторами АПФ;

г) НПВС.

Ответ: г.

Рекомендованная литература.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.

8. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь, издание 1993 года.

РАБОТА НА ЗАНЯТИИ. Занятие начинается в учебной комнате с

проверки задания по УИРС. Задание по УИРС включает.

• Изобразить схему патогенеза гипертонической болезни.

• Схематично изобразить патофизиологические механизмы повышения артериального давления.

• Отразить современную классификацию гипертонической болезни (по материалам Национальных рекомендаций 2008 года).

Проводится контроль исходного уровня знаний и опрос студентов с использованием контрольных вопросов. К исходному уровню знаний относятся вопросы, которые разбирались студентами при прохождении курса нормальной физиологии, патофизиологии, пропедевтики внутренних болезней (по теме – обследование больного с патологией сердечно-сосудистой системы).

Вопросы для контроля исходного уровня знаний.

1) Регуляция артериального давления (АД) в норме и патологии. Роль Ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпато-адреналовой системы (САС) в регуляции АД.

2. Методика обследования кардиологического больного (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия , аускультация, ЭКГ, ЭхоКГ).

Контрольные вопросы по теме

• Определение понятия гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, распространенность заболевания в Пермском крае, медико-социальное значение проблемы.

• Основные теории этиологии и патогенеза гипертонической болезни.

• Синдромы гипертонической болезни. Понятие о поражении органов-мишеней, ассоциированных заболеваниях.

• Классификация гипертонической болезни.

• Дополнительные методы обследования больного с гипертонической болезнью, их значение.

• Гипертонический криз, меры неотложной доврачебной помощи.

После проведения опроса студенты под руководством преподавателя идут в палаты кардиологического и терапевтического отделения. Группу целесообразно разбить на подгруппы по 3 человека на одного, заранее приготовленного больного с гипертонической болезнью или симптоматической артериальной гипертензией. Студенты выясняют жалобы, историю настоящего заболевания и истории жизни больного, проводят общий осмотр, пальпацию пульса, перкуссию сердца, аускултацию сердца, тонометрию. В процессе работы студенты используют схему обследования больного кафедры пропедевтики внутренних болезней, фонендоскопы и тонометры (индивидуально у каждого студента). По окончании осмотра студенты знакомятся с историей болезни (данные дополнительных методов обследования) которую им представляет преподаватель. Полученные данные студенты фиксируют в тетради. В ходе работы преподаватель контролирует студентов, следит за правильностью выполнения практических навыков.

По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного по форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза и стадии течения болезни. Преподаватель оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

5.ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ. 2 академических часа.

6.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ. Учебная комната, палаты кардиологического и терапевтического отделений МУЗ ГКБ №

7.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ. Схема патогенеза гипертонической болезни, таблица «Классификация гипертонической болезни», фонендоскопы, тонометры, тематические больные, схемы обследования больного, секундомеры.

8.РАБОТА НА ЗАНЯТИИ.

• Организационные вопросы – 5 минут.

• Проверка УИРС – 10 минут.

• Проверка исходного уровня знаний – 10 минут.

• Тестовый контроль – 10 минут.

• Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10 минут.

• Работа с больными с последующим кратким докладом больного и обсуждением его с группой и преподавателем – 40 минут.

ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ.

1. Доклад студента.

2. Тестовый контроль.

3. Клинический доклад демонстрационного больного.

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6….) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Думлер Андрей Артурович