Инфаркт миокарда без зубца q
Инфаркт миокарда без зубца Q характеризуется развитием в сердечной мышце нетрансмуральных очагов некроза, локализующихся субэндокардиальноили интрамурально. В отличие от трансмурального ИМ эти очаги некроза не нарушают процесс распространения по сердцу волны деполяризации, поэтому патологический зубец Q или комплекс QS отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS–T и во время фазы конечной реполяризации желудочков (зубец Т).
Наиболее типичными ЭКГ-признаками ИМ без зубца Q являются:
смещение сегмента RS–T ниже изолинии (в редких случаях возможна элевация сегмента RS–Т);
разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т);
появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2–5 недель.
Диагностика локализацииИМ без зубца Q основана на тех же принципах, что и трансмурального ИМ (см. выше). На рис. 13 представлены ЭКГ больного с ИМ без зубца Q передней локализации.
Рис. 13. Изменения ЭКГ при нетрансмуральном инфаркте миокарда без зубца Q с локализацией в передней стенке ЛЖ.
Заметна выраженная депрессия сегмента RS–Т и отрицательный (коронарный) зубец Т в грудных отведениях и в отведениях I, II, aVL
Эхокардиография
Эхокардиографияотносится к числу обязательных методов исследования, которые используются для диагностики острого ИМ и оценки гемодинамических и структурных нарушений при этом заболевании. Применение двухмерной, одномерной идопплер-эхокардиографиипри ИМ позволяет:
выявить локальные нарушения сократимости ЛЖ;
количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ;
выявить признаки ремоделирования ЛЖ (дилатацию полости желудочка, изменение геометрии ЛЖ и т.д.);
выявить эхокардиографические признаки аневризмы ЛЖ;
оценить состояние клапанного аппаратаи наличие относительной недостаточности митрального клапана или дефекта МЖП;
оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии;
выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда;
выявить наличие внутрисердечных тромбов;
оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий и вен.
Вопрос 9. Первая догоспитальная помощь при подозрении на окс.
Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии
Больные со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или "новой" блокадой левой ножки пучка Гиса являются кандидатами для немедленного применения метода лечения, направленного на восстановление кровотока по окклюзированной артерии (тромболитик-метилизе ).
Больные с подозрением на острый коронарный синдром
Лечение таких больных (с наличием депрессий сегмента ST/инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или "нормальной" ЭКГ при явной клинической картине ОКС) следует начинать с применения:
аспиринавнутрь 250 - 500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг, 1 раз в сут;
гепарина;
-блокаторов.
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно. При выраженном болевом синдроме, некупирующимся нитратами применяются наркотические анальгетики –морфий, промедол.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента.
Перечислить основные клинические формы НС.
Схематично зарисовать ЭКГ в острейшую, острую, подострую и рубцовую стадии ИМ с зубцом Q.
Перечислить симптомы резорбционно-некротического синдрома.
Обучающая ситуационная задача.
Задача. В приемное отделение больницы обратился мужчина 56 лет с жалобами на рецидивирующие боли в загрудинной области давящего характера, плохо купирующиеся покоем, продолжающиеся по 20 минут. Из анамнеза известно, что пациент в течение 7 лет страдал ГБ, систематически не лечился, курит. 2 дня назад впервые после физической нагрузки появилась боли в загрудинной области, иррадиирущие в левое плечо. Боль продолжалась 30-40 минут. В течение последующих двух дней болевой синдром рецидивировал при минимальных нагрузках и в покое. За медицинской помощью решил обратиться через 2 дня. В приемном отделении была снята ЭКГ, представленная ниже.
1.Какой по Вашему мнению диагноз пациента?
2.Какие бы дополнительные лабораторные тесты Вы назначили?
3.Какие факторы риска данного заболевания существовали у пациента?
Ответ. 1. ИБС. ИМ с зубцом Qпердне-перегородочной области, предположительно острая стадия..2.Определить уровень тропонина. 3.Неконтролируемая АГ, курение, возраст.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1.Острый коронарный синдром включает в себя:
1.Нестабильную стенокардию;
2.ИМ с Q;
3.ИМ без Q;
4.все перечисленное.
2.Что не относится к понятию нестабильная стенокардия?
1.прогрессирующая стенокардия;
2.впервые возникшая стенокардия;
3.стенокардия покоя острая и подострая;
4.стенокардия напряжения IIIФК.
3.Для впервые возникшей стенокардии характерно появление ангинозных приступов в предшествующие:
1.1 год;
2.1 день;
3.1 месяц;
4.1 неделю.
4.Для острой стадии ИМ с зубцом Qхарактерны следующие ЭКГ признаки:
1.инверсия Т;
2.элевация STв сочетании с патологическим зубцовQ;
3.депрессия ST;
4.высокий Т.
5.Для подострой стадии ИМ с зубцом Qхарактерны следующие ЭКГ признаки:
1.депрессия ST;
2.инверсия Т;
3.высокий Т.
4.патологический зубец Qи изоэлектричный сегментST;
6.Для трансмурального некроза миокарда:
1. инверсия Т;
2.элевация ST;
3.депрессия ST;
4. формирование QS.
7.Резербционно-некротический синдром включает в себя :
1.лихорадка;
2. лейкоцитоз;
3. ускоренное СОЭ;
4. палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;
5. все перечисленное.
8. Наиболее специфичным лабораторным маркером некроза миокарда является:
1) АСТ;
2) ЛДГ;
3) КФК MB;
4)тропонин;
5)КФК общ.
9. Уровень тропонина повышается в крови после формирования ИМ через:
1) 1-2 часа;
2) 2-4 часа;
3) 4-6 часов;
4) через сутки.
10. Для ИМ характерно повышение КФК MB:
1) любое;
2) на 20%;
3) двухкратное.
Ответы.
1)4.;2)4;3)3;4)2;5)4;6)4;7)5;8)4;9)3;10)3.
Рекомендованная литература
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.
2.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
3.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.
4.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.
5.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;
Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;
В) самостоятельная работа студентов с тематическими больными -25 минут;
Г) клинический разбор прокурированных тематических больных с использованием данных истории болезни и амбулаторной карты-15 мин.
Д) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.
Е) подведение итогов занятия – 5 мин.
Место проведения:
учебная комната,
палата.
Оснащенность занятия:
тематические больные,
стетоскоп,
УИРС,
список вопросов для проверки исходных знаний студентов,
список тестовых вопросов, ситуационных задач,
таблицы,
схемы,
лекционный материал в электронном варианте.
Длительность занятия– 2 академических часа.
Форма отчетности:
устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
результаты тестирования
результат решения ситуационных задач
Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.