Симптоматология болезней суставов.

Основные жалобы больных с заболеванием суставов.

Больные с заболеванием суставов жалуются на боли в суставах и позвоночнике, утреннюю скованность в движениях, ограничение движений в пораженном суставе, изменение формы сустава, шумовые эффекты при движении, лихорадочное состояние.

Большинство больных прежде всего отмечают боли в суставах и позвоночнике. Выраженные, постоянные боли, усиливающиеся по утрам, характерны для поражения суставов воспалительного характера, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке – для дегенеративного поражения сустава и позвоночника.

С поражением мелких суставов рук чаще начинается ревматоидный артрит, а с поражения крупных суставов – преимущественно деформирующий остеоартроз. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей – для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный чаще наблюдается при ревматоидном артрите. Изолирование поражение грудного отдела позвоночника встречается, в основном, при межпозвонковом остеохондроз. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще свидетельствует периартрите. Острое воспаление первого пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывают на подагру.

Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинаются остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно. Начало забеливания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждении на фоне аллергии заставляют предположить артрит. После длительной травматизации, физического перенапряжения более вероятно возникновение периартрита, остеоартроза, меж позвонкового остеохондроза.

В происхождении боли могут играть определенную роль механические факторы, микроциркуляторные расстройства, обменные нарушения в костном остове сустава и воспалительные изменения в самом суставе.

Больные с заболеваниями суставов жалуются на утреннюю скованность, эти жалобы чаще отмечаются при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, подагре, деформирующем остеоартрозе. Больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, например, пальцами кисти, которые кажутся «налитыми». Этот симптом наиболее выражен при ревматоидном артрите.

Больные также могут жаловаться на ограничение движений и припухлость суставов. Эти симптомы свидетельствуют о развитии воспалительных или дегенеративных явлений опорно-двигательном аппарате. Они подтверждаются и детализируются на этапе объективного исследования больного.

Более редкими являются жалобы на хруст, крепитацию, щелканье при движениях суставов. Эти шумовые симптомы чаще наблюдаются при остеоартрозе, запущенном артрите.

К жалобам общего характера можно отнести лихорадку, недомогание, слабость, которые свойственны воспалительной группе заболеваний в острой или подострой стадии.

Анамнез болезни.

Историю болезни следует восстанавливать возможно точнее, уделяя внимание в первую очередь тому, как начиналась болезнь – внезапно или постепенно. Острое начало наблюдается при ревматизме – спустя 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, ревматоидном артрите – спустя 2-4 недели после перенесенной инфекции. Медленно, постепенно развивается остеоартроз.

Необходимо выявить связь начала болезни с предшествующими инфекциями или другими провоцирующими факторами. При опросе больного необходимо особое внимание обратить на возможное наличие или перенесенные инфекционные болезни (дизентерия, сальмонеллез и др.), так как существует особая группа артритов или полиартритов, развивающихся после кишечных инфекций. Описаны полиартриты на фоне таких хронических инфекций, как тонзиллит, уретрит, простатит, колит, эндокринные нарушения. Поэтому данные анамнеза в этих случаях имеют важное значение для установления причины заболевания.

Начало развития некоторых заболеваний суставов связано с предшествующей травмой. Эта связь в первую очередь выявляется при остеоартрозе, ювенильном ревматоидном артрите.

Следует обращать внимание на связь заболеваний суставов с такими провоцирующими факторами, как психическая травма, переохлаждение, переутомление, роды инсоляция – состояния, резко изменяющие гормональный баланс.

Необходимо выявить: с каких пор длиться болезнь, какое лечение применялось, какова эффективность этого лечения.

Анамнез жизни.

Необходимо обратить внимание на условия труда и жизни больного (провоцирующие факторы – длительное проживание в сыром и холодном помещении, несоответствующая одежда, дефицитное или, наоборот, чрезмерное питание). Особое значение в развитии заболеваний суставов имеет работа в неблагоприятных микро- и макроклиматических условиях, к которым следует добавить неправильные, утомительные положения при выполнении работы, а также перенапряжение суставов, профессиональные микротравмы.

Из вредных привычек следует обратить внимание на употребление алкоголя, особенно в сочетании с обильной жирной пищей, как провоцирующий фактор в развитии острого подагрического приступа.

Большое значение имеет сбор данных о наследственности. Такие заболевания, как болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, подагра нередко передаються по наследству.

Осмотр больного.

Общий осмотр больного начинается уже с момента, когда он входит на прием к врачу. По внешнему виду больного, по его походке иногда можно составить впечатление о характере заболевания. Например, «поза просителя» свойственна болезни Бехтерева, «утиная» походка отмечается при врожденном вывихе бедра. Своеобразной визитной карточкой больного ревматоидным артритом является деформация кисти ( по форме кисть напоминает «плавник моржа»).

При общем осмотре больного с заболеванием суставов необходимо тщательно осмотреть кожные покровы, обратить внимание на цвет кожи, склер, слизистых оболочек, наличие сыпей, петехий, кровоизлияний, эритематозных поражений и др. Так, при ревматоидном артрите кожные покровы бледные, иногда на коже пальцев рук, особенно вблизи ногтевого ложа, появляются мелкие коричневые очажки некроза. При болезни Рейтера наблюдается поражение кожи по типу псориатических бляшек и развитие гиперкератоза подошвы стоп.

Главным проявлением и диагностическим признаком псориатического артрита являются псориатические бляшки. Они представляют собой четко отграниченные от здоровой кожи папулы розового цвета от 2-3 мм до 1-2 см в диаметре, покрытые серебристо-белыми чешуйками. Соскабливание чешуек придает бляшкам вид «стеариновых пятен» и может вызвать точечное кровотечение – симптом « кровавой росы».

Следует тщательно оценить состояние ногтевых пластинок, учитывая возможность грибковых поражений.

При обследовании больного нужно обращать внимание на состояние мышц. Например, при быстро прогрессирующем ревматоидном артрите особенно бурно развивается амиотрофия.

Осмотр больного следует проводить в нескольких положениях стоя, лежа, сидя, а также в движении. Обследование начинается с кистей рук, локтей, плеч, затем следует проверка шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, а заканчивается обследование проверкой крестцово-подвздошных суставов крестца, копчика.

Обследование нижней конечности начинается с бедренного сустава, затем осматриваются колена, лодыжка и в последнюю очередь ступня.

Нормальную форму суставов запоминают зрительно. При осмотре легко можно выявить изменения внешнего вида сустава, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Самая легкая степень этих изменений – сглаженность контуров сустава. Припухлость – более выраженное изменение внешнего вида сустава с полной потерей его нормальных очертаний за счет воспалительного отека тканей и выпота в сустав, что можно определить с помощью пальпации. Это так называемая дефигурация сустава.

При исследовании больного сустава обращают внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно провести сравнение, если он не вовлечен в патологический процесс.

Исследуют кожную температуру, повышение которой свидетельствует о воспалительном процессе. Для измерения кожной температуры нужно приложить тал кисти исследователя к области сустава не более чем на полсекунды. Более длительное прикосновение может уровнять кожную температуру больного и исследователя. Сравнивают кожную температуру пораженного и здорового симметричного сустава.

Осмотр и пальпация суставов.

Обязательно проводят пальпацию пораженного сустава. Этим приемом можно выявить болезненность суставной капсулы, наличие узелков вокруг сустава. Тщательно проводя пальпацию, можно точно установить, ограничивается ли поражение суставом или захватывает и мягкие ткани вокруг него, а в некоторых случаях исключить поражение сустава, несмотря на наличие болей при соответствующих движениях.

Узлы – четко очерченные, различной плотности и величины образования, залегающие в глубоких слоях дермы и подкожной клетчатке. Наиболее частый вариант – ревматоидные узелки, обнаруживаемые обычно в области олекранона у больных с ревматоидным артритом. Ревматические узелки – мелкие, плотные, безболезненные образования, располагающиеся небольшими группами над пораженными суставами, в затылочной области, на предплечьях и голенях. Подагрические узлы – отложения кристаллов мононатриевого урата в сухожилиях, хрящах, синовиальных оболочках, костной основе сустава. Наиболее часто они локализуются в области ушных раковин, локтей, реже коленных суставов, пальцев кистей и стоп.

Изучают активные и пассивные движения в суставах. Активные движения совершает сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемом суставе делает исследователь при полном мышечном расслаблении больного. С помощью обоих видов движений можно наиболее полно выявить все резервы двигательной функции сустава, наличие шумовых эффектов – хруста, крепитации, щелчков.

Суставы позвоночника исследуют в положении больного стоя и сидя. Производят внешний осмотр позвоночника с целью выявления аномалий, изучают болезненность с помощью ощупывания, поколачивания по остистым отросткам, начиная с 4 шейного позвонка и вниз до копчика. Полезной является пальпация боковых отделов позвоночника - по бокам от линии остистых отростков на толщину пальца. Выявление очаговой болезненности этой зоны косвенно свидетельствует о вовлечении в патологический процесс задних межпозвонковых суставов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови.

В общем анализе крови у больных с заболеванием суставов можно выявить железодефицитную анемию (100 г/л и менее), которая встречается у больных с ревматоидным артритом. Увеличение количества лейкоцитов может быть связано с воспалительными болезнями позвоночника и суставов или с применением кортикостероидов. СОЭ – показатель активности воспалительного процесса при болезнях суставов, динамическое изучение которого облегчает контроль за течением болезни и лечением.

Биохимические исследования.

Большое значение имеет определение в крови белков острой фазы. При этих заболеваниях регистрируется увеличение содержания общего белка сыворотки крови за счет гамма-глобулиновых фракций. При электрофорезе белков наиболее часто выявляется нарушение в структуре глобулиновых фракций. При воспалительных заболеваниях суставов отмечается повышение содержания альфа-2-глобулинов, которое коррелирует со степенью активности воспаления. Кроме того, о воспалительной активности свидетельствует повышение показателей фибриногена, серомукоида, появление в крови С-реактивного белка, который в крови здоровых людей отсутствует.

Из биохимических тестов большое диагностическое значение имеет определение мочевой кислоты. В норме у мужчин ее содержание не превышает 0,257-0,325 ммоль/л ( у женщин на 20% ниже), а при подагре возрастает до 700-800 ммоль/л и более.

Иммунологические исследования.

Для ранней диагностики ревматоидного поражения особое значение имеет ревматоидный фактор – антиглобулиновое антитело, которое образуется в лимфатических узлах, селезенке, синовиальной оболочке. Для выявления ревматоидного фактора в сыворотке крови применяют различные методы. Реакция Валера-Роуза выявляет агглютинирующую деятельность ревматоидной сыворотки и бараньих эритроцитов, сенсибилизированных кроличьими антителами, против эритроцитов барана. Реакция считается положительной, когда титр равен или выше 1:64.

Латекс-тест представляет в принципе реакцию между ревматоидной сывороткой и инертными частицами латекса, покрытыми человеческим гамма-глобулином. Реакция положительная при титре, равном или превосходящем 1:40.

Диагностическое значение ревматоидного фактора состоит в том, что в высоких титрах он выявляется преимущественно у больных ревматоидным артритом, хотя и не всегда. Этот фактор лег в основу современного подразделения ревматоидного артрита на серопозитивный (при наличии ревматоидного фактора) и серонегативный (при его отсутствии).

У больных РА определяются циркулирующие антитела к экзоферментам стрептококка – АСЛ-О, АСК, АСГ. Высокие титры перечисленных противострептококковых антител весьма характерны для ревматизма. Однако повышение титра антител может быть и при банальной стрептококковой ангине и фарингите.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяются методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля, который способен осаждать из сыворотки агрегированные иммунные глобулины и иммунные комплексы, с последующим количественным определением преципитата по степени помутнения. Значительная концентрация ЦИК является показателем высокой активности, а при ревматоидном артрите – показателем развития системности.

Инструментальные методы.

Очень важное значение имеет рентгенологическое исследование суставов. Фактически без него врач не может установить диагноз. Рентгенологическое исследование позволяет определить стадию и прогноз заболевания, а в динамике объективно оценить эффективность терапии. При этом для сравнения и выявления патологических изменений производят рентгенографию симметричных костей и суставов не менее чем в двух проекциях. Анализируя рентгенограмму, сравнивают форму, внутреннюю структуру, состояние суставной щели симметричных костей. Возможно обнаружение таких патологических изменений, как остеопороз (разряжение костной ткани), очаговые дефекты кости (при опухолевых поражениях, метастазах опухоли в кость), остеосклероз (уплотнение костной ткани), деформации костей, изменение взаимного расположения костей в суставе ( Сужение или расширение суставной щели, подвывих и вывих костей, образующих сустав).

В последнее время получили распространение специальные методы исследований суставов: артроскопия, радиоизотопные методы, тепловидение, жидкие кристаллы.

Симптоматология воспалительного суставного синдрома.

К воспалительным суставным синдромам относятся: болезнь(синдром) Рейтера и реактивные артриты.

Первый суставной синдром чаще проявляется полиартритом, реже- олигоартритом и еще реже моноартритом. Процесс обычно начинается остро или подостро и характеризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей- коленный, голеностопный, мелких суставов стоп. Суставы поражаются постепенно, один за другим, причем нередко снизу вверх. Характерна асимметричность поражения суставов. Через несколько дней после появления боли появляются объективные изменения пораженного сустава - гиперемия, припухлость, повышение местной температуры.

Особенно часты артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием (сосискообразные пальцы). Наряду с поражением периферических суставов нередко в патологический процесс вовлекаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения. Для данного заболевания характерны тендиниты и бурситы нижних конечностей.

Среди общих реакций следует отметить лихорадку, которая наблюдается более чем у половины больных и главным образом при остром и подостром развитии болезни.

При втором синдроме поражаются преимущественно суставы ног- коленные, голеностопные, характер поражения асимметричный по типу моно- или олигоартрита. При осмотре сустава отмечаются яркие местные признаки воспаления.

Часто вовлекаются в процесс сухожильно-связочный аппарат.

Кроме периферических суставов, могут вовлекаться в процесс илеосакральные сочленения и позвоночник.

Симптоматология дегенеративно-дистрофического суставного синдрома.

К нему относиться остеоартроз.

Больные остеоартрозом имеют общее хорошее состояние. Часто они бывают тучными. Общие симптомы отсутствуют.

Большинство больных жалуются на боль, опухание сустава, ограничение движения в пораженном суставе и хруст.

Начинается боль незаметно. Сначала появляется при определенных условиях: долгом стоянии, ходьбе по пересеченной местности, подъеме и спуске по лестнице.

В дальнейшем боль приобретает упорный характер, может беспокоить больного по ночам и часто сопровождается утренней скованностью, которая длиться несколько минут.

Кроме болевого синдрома, в начальной стадии артроза отмечается небольшая крепитация при движении в суставе, переходящая с развитием болезни в грубый хруст.

При обследовании выявляется деформация сустава.

В поздней стадии происходит ограничение объема активных и пассивных движений. Появляется припухлость сустава стойкого характера.

Задача 1.

Женщина, 48 лет, после переохлаждения отметила появление болей в мелких суставах кистей рук.

Со стороны проксимальных межфаланговых суставов отмечается небольшая дефигурация, местная температура повышена, незначительная гиперемия кожи над суставами и ограничение активных и пассивных движений.

1. О каком суставном синдроме можно думать?

2. Какие биохимические тесты назначить для его подтверждения.

Ответ: Можно думать о воспалительном суставном синдроме. Необходимо назначить биохимический анализ крови с определением белков острой фазы воспаления (При этих заболеваниях регистрируется увеличение содержания общего белка сыворотки крови за счет гамма-глобулиновых фракций, отмечается повышение содержания альфа-2-глобулинов. Кроме того, о воспалительной активности свидетельствует повышение показателей фибриногена, серомукоида, появление в крови С-реактивного белка, который в крови здоровых людей отсутствует).

Задача 2. Мужчина, 68 лет отмечает боли в коленных суставах при движении, особенно трудно сделать первые шаги, незначительную утреннюю скованность, хруст в суставах при движении. В состоянии покоя боли проходят.

При осмотре форма сустава сохранена, объем пассивных движений превышает объем активных движений, боль отмечается на всем протяжении сгибания и разгибания, отмечается болезненность при пальпации периартикулярных тканей.

1. О каком суставном синдроме можно думать?

2. Какие рентгенологические изменения можно выявить при R-снимке пораженных суставов?

Ответ: Можно думать о дегенеративно-дистрофическеом суставном синдроме. На снимке можно увидеть сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз, кистовидные просветления в эпифизах.

Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.

1. Ревматизм вызывается

а) стафилококком

б) В-гемолитическим стрептококком группы С

в) пневмококком

г) В-гемолитическим стрептококком группы А

д) возбудитель неизвестен

2. К каким заболеваниям суставов относится ревматоидный артрит?

а) воспалительным

б) дегенеративным

в) метаболическим

3. Что из нижеперечисленного указывает на воспалительный характер суставных болей?

1. деформация сустава а) 1, 4, 5

2. хруст в суставе б) 2, 3 5

3. припухлость сустава в) 3, 4, 5

4. гипертермия кожи над суставом

5. боль усиливается во вторую половину ночи

К какому виду сустава относятся ниже перечисленные суставы?

4. Коленный сустав а) амфиартроз

5. Межпозвонковый сустав б) синартроз

6. Соединение костей черепа в) диартроз

Ответы: 1 – Г, 2 – А, 3 – В, 4 – В, 5 – Б, 6 – А.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.

5. Работа на занятии:

1.Организационные вопросы – 5 мин.

2.Проверка исходного уровня знаний – 5 мин.

3.Коррекция исходного уровня знаний – 3 мин.

4. Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 25 – 30 мин.

5.. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателей с тематическими больными – 30 мин.

6. Знакомство студентов с лабораторно-инструментальными данными по истории болезни – 10 мин.

7. Анализ проделанной работы студентами с выходом на синдромный диагноз – 10 мин.

8.Итоговый контроль: тестирование (тесты прилагаются).

9.Подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

• Место проведения занятия – учебная комната, палаты.

• Оснащенность и время проведения занятия – альбомы УИРС, схема написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике, тематические больные, тесты.

• Время – 2 академических часа.

• Форма отчетности – итоговое тестирование (тесты прилагаются).

Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым).

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ « ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРТСВЕННАЯ МЕДИЦИНИСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИМЕНИ АКАД. Е.А. ВАГНЕРА»

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав.кафедрой,профессор

_________В.Ю.Мишланов

«___»__________2009г.