Вопрос 5. Гипергликемическая кома. Неотложная помощь.

Гипергликемическая кома – осложнение сахарного диабета, возникающее из-за резко выраженной инсулиновой недостаточности и снижения утилизации глюкозы тканями, что приводит к тяжелейшему кетоацидозу, нарушению всех видов обмена веществ, расстройству функции всех органов и систем, в первую очередь нервной системы.

Диабетическая (гипергликемическая) кома может появляться при прекращении введения инсулина, присоединения инфекционных заболеваний, стрессовых состояниях. Клиническому проявлению комы предшествует период декомпенсации: в виде полиурии, полидипсии, анорексии, тошноты, рвоты, болей в животе.

При осмотре – шумное дыхание типа Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Возможно угнетение сознания - сопор. Язык сухой обложен коричневым налетом, кожа сухая, холодная на ощупь, тонус снижен, гипотония мышц. Пульс частый, слабого наполнения. Возникают нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Диагностика комы основывается на выявлении гипергликемии (от 18 до 28 ммоль/литр), глюкозурии, наличия признаков кетоацидоза, дегидратации.

Медикаментозная терапия включает: регидратационную терапию, инсулинотерапию препаратами короткого действия, коррекция калиемии, кислотно-щелочного состояния.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Жалобы при синдром хронической гипергликемии (см. ответ на вопрос № 1).

2.Данные объективного обследования при хронической гипергликемии (см. ответ на вопрос № 2).

3.Перечислите лабораторно-инструментальные показатели для диагностики и наблюдения за пациентами с сахарным диабетом (см. ответ на вопрос № 3).

Обучающие ситуационные задачи

Задача №1.

В школу к мальчику 15 лет, страдающим сахарным диабетом вызван врач. Со слов одноклассников после выраженной физической нагрузки он почувствовал себя плохо несколько минут назад. Пожаловался на ощущение голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание. Кожа бедная, влажная. Гипертонус мышц. Зрачки расширены. Дыхание ритмичное, умеренной глубины с частотой 18 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст.

А). Какой синдром предполагаете у пациента

Б). Какова первая помощь?

Задача №2. Выберите из приведенного перечня симптомов дифференциально-диагностические признаки диабетической и гипогликемической ком:

1 - диабетическая кома характерны (перечислите соответствующие пункты).

2 – гипогликемическая кома (перечислите соответствующие пункты).

.

А). артериальное давление повышено

Б). артериальное давление снижено

В) голод дрожь, головная боль

Г) дыхание Куссмауля

Д) дыхание частое, поверхностное

Е) запах ацетона изо рта

Ж ) запаха в выдыхаемом воздухе нет

З ) жажда, сухость во рту, полиурия

И) кожа влажная

К) кожа сухая

Л) мягкие глазные яблоки

М) поведение возбужденное

Н) поведение пассивное

О) потливость

П) тонус мышц повышен

Р) тонус мышц снижен

С) тонус глазных яблок сохранен

Т) уровень гликемии 1,8 ммоль/л

У) тошнота, рвота

Ф) тургор кожи удовлетворительный

Х) тургор кожи снижен

Ц) уровень гликемии 18 ммоль/л

Ч) признаки дегидратации – сухость слизистых оболочек

Ответ на задачу №1:

А). Гипогликемическая кома.

Б). Необходимо ввести глюкозу, оптимально 40% внутривенно.

Ответ на задачу №2:

1 (диабетическая кома)	б, г, е, з, к, л, н, р, у, х, ц, ч
2 (гипогликемическая кома)	а, в, д, ж, и, м, о, п, т, ф.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Инсулин – белковое вещество с молекулярной массой:

1.6 000

2.20 000

3.3 000

4.8 000

Ответ: 1.

2.Какие из перечисленных ниже механизмов действия присущи инсулину а) усиление процессов утилизации аминокислот и синтеза белка; б) усиление гликогенолиза; в) торможение липолиза; г) усиление глюконеогенеза. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.б, в, г

2.г

3.а, в

4.а, б, в

5.все перечисленное

Ответ: 3.

3.Прохождение глюкозы через мембрану клетки без участия инсулина происходит в следующих тканях: А) нервная; Б) мозговой слой почек; В) эритроциты; г) ткани хрусталика. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в

2.а, б, в

3.г, в

4.а, б, в, г

5.б, г

Ответ: 4.

4.Какие симптомы характерны для неосложненного саханого диабета? А) полиурия; б) плохое заживление ран; в) боли в области сердца; г) полидипсия; д) астенический синдром. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

2.в, д

3.б, д

4.а, г, д

5.а, б, г, д

Ответ: 5.

5.При сахарном диабете в анализе крови отмечается, выберите правильный вариант ответа:

1.гиперпротенемия

2.гипопротеинемия

3.гипергликемия

4.гипогликемия

Ответ: 3

.

6.Для синдрома гипергликемии в общем анализе мочи характерны, выберите правильный вариант ответа:

1.цилиндрурия

2.эритроцитурия

3.низкая относительная плотность мочи

4.высокая относительная плотность мочи

Ответ: 4

7.Какой показатель является наиболее надежным критерием степени компенсации сахарного диабета при динамическом наблюдении?

1.С-пептид

2.средняя суточная гликемия

3.гликозилированный гемоглобин

4.уровень контринсулярных гормонов

5.уровень глюкозурии

Ответ: 3.

8.При гипергликемической коме в выдыхаемом воздухе отмечается запах:

1.алкоголя

2.аммиака

3.ацетона

4. сырой печени

5.запах отсутствует

Ответ: 3.

9.Для оказания неотоложной помощи при гипогликемической коме применяют:

1.глюкозу перорально

2.симптомиметики

3.инсулин внутривенно

4.глюкозу внутривенно

Ответ: 4.

10.В диете больного сахарным диабетом можно в неограниченном количестве использовать: а) картофель; б) огурцы; в) масло; г) салат; д) молоко. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, г

3.б, г

4.а, д

5.а, г

Ответ: 3.

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие под редакцией профессора В.В. Щекотова. Ростов-н/Д: Феникс; 2007, 592 с.

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 15 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 25 мин;

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 20 мин;

Е) решение ситуационных задач, итоговое тестирование – 15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.

Место проведения:

• учебная комната,

• палата.

Оснащенность занятия:

• тематические больные

• стетоскоп

• УИРС

• список вопросов для проверки исходных знаний студентов

• список тестовых вопросов, ситуационных задач

• таблицы

• схемы

• лекционный материал в электронном варианте.

Длительность занятия– 2 академических часа.

Форма отчетности:

• устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем

• заключение по формированию синдромного диагноза курируемого на занятии пациента

• результаты тестирования

• результат решения ситуационных задач

Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Утверждаю:

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Проф.___________ В.Ю. Мишланов

Симптоматология заболеваний суставов

Методическая разработка для студентов

Курс – III семестр - 6

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4

Пермь, 2009

1.Тема занятия: «Симптоматология болезней суставов.»

2.Значение изучения данной темы для последуюбщего обучения в вузе и будущей практической деятельности : Выход на синдромный диагноз у больных с заболеванием суставов с последующей постановкой нозологического диагноза на старших курсах. Правильная диагностика болезней суставов.

3.Цель занятия:

а) студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием суставов;

б) студент должен уметь собрать анамнез заболевания и анамнез жизни у больных с заболеванием суставов;

в) студент должен уметь провести общий осмотр у больных с заболеванием суставов

г) студент должен уметь исследовать суставы – определять конфигурацию, болезненность при ощупывании и движении, объем активных и пассивных движений, изменение периартикулярных тканей вокруг сустава

д) студент должен знать лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний суставов

е) студент должен знать симптоматологию воспалительного и дегенеративно-дистрофического синдромов.

4.Самоподготовка к занятию:

- Студент должен знать анатомию суставов. Должен уметь собирать жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни у больных и проводить общий осмотр больных.

• Базисные разделы для повторения – анатомия и физиология костно-суставной системы.

Вопросы для повторения:

• Виды суставов и их анатомическое строение.

• Значение каждого элемента сустава для его функционирования.

Вопросы для изучения при подготовке к занятию:

1. Назовите основные жалобы больных с заболеванием суставов.

2. На что нужно обратить внимание при сборе анамнеза заболевания и анамнеза жизни у больных с заболеванием суставов?

3. Какие симптомы можно обнаружить при общем осмотре у больных с заболеванием суставов?

4. Какие симптомы можно обнаружить при осмотре и пальпации суставов?

5. Какие лабораторно-инструментальные исследования проводят у больных с заболеванием суставов?

6. Симптоматология воспалительного суставного синдрома.

7. Симптоматология дегенеративно-дистрофического суставного синдрома.

Задание по УИРС.

1. Перечислить основные жалобы больных с заболеванием суставов.

2. Написать данные осмотра со стороны пораженного сустава при воспалительном синдроме.

3. Написать данные осмотра со стороны пораженного сустава при дегенеративно-дистрофическом синдроме.