Вопрос 3. Основные принципы физикального обследования.

1. Следует проводить физикальное обследование в определенной последовательности. Общий осмотр- обследование системы дыхания и кровообращения – обследование пищеварительной системы - обследование гепатобиллиарной системы - обследование мочевыделительной системы – обследование эндокринной системы.

2. Обследование каждой системы должно также идти в определенном порядке. Осмотр-пальпация - перкуссия- аускультация.

3. Физикальные симптомы необходимо описывать в соответствии с требованиями, которые доводились до студентов на предыдущих занятиях, пользоваться отработанными алгоритмами изложения информации. Например, сначала описываются основные дыхательные шумы, затем побочные, уточняя их характеристики и.т.п.

4. Пользоваться схемой написания истории болезни.

Вопрос 4. Требования к написанию раздела истории болезни - лабораторные и инструментальные исследования .

1. Исследования обязательные для отражения в истории болезни вне зависимости от основной проблемы пациента - ОАК, ОАМ, ЭКГ

2. Остальные обследования записываются в зависимости от конкретной диагностической ситуации. Например, у пациента имеется АГ, тогда в данной ситуации анализ кала на яйца глистов не имеет диагностического значения, однако, если у пациента анемия, то это исследование будет вполне уместным. Необходимо учитывать, что ряд показателей помогают исключить или подтвердить наличие фонового заболевания, влияющего на течение основного (например, определение уровня глюкозы в крови позволяет верифицировать проблему наличия сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе и т.п.).Такие показатели также необходимо фиксировать в истории болезни, что поможет Вам обосновать диагноз.

3. Результаты исследований необходимо приводить с нормативными значениями.

Показатель

Фактическое значение

Нормативный диапазон.

4. ЭКГ пациента схематично зарисовать и проанализировать.

Вопрос 5. Понятие о синдроме.

Синдром- совокупность патогенетически связанных симптомов.

Например, симптомы- головная боль, «мушки» перед глазами, повышенное АД, смещение кнаруже левой границы ОТС, акцент 2 тона на аорте, увеличение ИММЛЖ патогенетически связаны и формируют синдром артериальной гипертензии.

. В истории болезни необходимо:

-сгруппировать выявленные симптомы в синдромы;

-перечислить симптомы входящие в синдром.

Например, сидеропенический синдром (сухость кожи, койлонихии, ранняя седина, изврщение вкуса, снижение сывороточного железа).

Вопрос 6. Понятие об основном заболевании, сопутствующем заболевании, фоновом заболевании, осложнениях основного заболевания.

Из совокупности синдромов после проведения дифференциального анализа формируется диагноз

Основное заболевание- это заболевание определяющее тяжесть состояния пациента или послужившее причиной обращения пациента за медицинской помощью.

Осложнения основного заболевания– это синдромы, осложняющие течение основного заболевания.

Фоновое заболевание - заболевания, имеющие непосредственное влияние на течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания- заболевания непосредственно несвязанные с основным.

Пример.

Синдромы выявленные при обследовании пациента:

-синдром стенокардии напряжения (симптомы: ___);

-синдром хронической левожелудочковой недостаточности( симптомы:____);

-синдром артериальной гипертензии( симптомы:____);

-болевой синдром в правом подреберье ( из анамнеза);

-синдром желудочной диспепсии (из анамнеза)

Основное заболевание – ИБС. Стенокардия напряжения IIФК.

Осложнение- ХСН 1 стадии( IIФК поNYHA)

Фоновое заболевание - ГБ IIIстадии, 2 степени,IVгруппа риска.

Сопутствующее заболевание- Хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии.

Следует подчеркнуть, что при формировании диагноза необходимо указывать дополнительные характеристики заболевании предусмотренные современными требованиями к номенклатуре заболевания - тяжесть, степень, группу риска, фазу течения - обострение или ремиссия и т.п..

В конце написания истории болезни необходимо обосновать наличие каждого заболевания, а также его дополнительные характеристики. Например, сначала обосновываем наличие ГБ, затем ее стадию, степень и группу риска. При обосновании диагноза необходимо опираться как на данные анамнеза, физикального обследования, так и диполнительных методов обследования

Рекомендованная литература

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.

2.В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. Электрокардиография. М.:МЕДпресс-информ,2007.-320с.

3.Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 112с.

4.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

5.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.

6.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.

7.Вилкенсхоф У., Крук И. Справочник по эхокардиографии. М.: Медицинская литература; 2007, 240с.

8.Гаджиев Г.Э. Пропедевтика внутренних болезней: вопросы, ситуационные задачи, ответы: учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс; 2007, 635 с.

9.Чучалин А.Г. Клиническая диагностика: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра; 2006, 308 с.

10.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

11.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

12.Исследование артериального пульса ( методические рекомендации)/М.А.Зубарев, Л.И. Сыромятникова, А.А. Думлер.-Пермь:ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006.-40с.

13.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.

Работа на занятии:

План проведения занятия:

А) организационные вопросы, - 5 мин;

Б) работа студентов с пациентами– 60 мин;

В) работа с медицинской документацией - 20 минут;

Г)  подведение итогов – 5 мин.

Место проведения:

• Палаты пациентов,

Оснащенность занятия:

• схема написания истории болезни,

• фонендоскопы,

• тонометры.

Длительность занятия– 2 академических часа.

Форма отчетности:

• написанная история болезни

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.