Острый аппендицит

Классификация аппендицита. Острое воспаление червеобраз­ного отростка наблюдается у 4-5 человек из каждой тысячи. Боль­ные острым аппендицитом составляют до 40-50% всех хирургиче­ских больных.

В развитии острого аппендицита большую роль играет нару­шение эвакуаторной функции кишечника, застой в червеобразном отростке, у детей - глистная инвазия. У пожилых определенную роль играют сосудистые расстройства.

Классификация аппендицита:

• острый, хронический;

• катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Клиника. Заболевание характеризуется определенным симптомокомплексом. По мере прогрессирования воспаления симптомы нарастают. Ведущим симптомом являются боли, которые чаще воз­никают вечером, ночью и локализуются обычно в эпигастрии или по всему животу. Через 2-3 часа они смещаются в правую подвздош­ную область - симптом Кохера. Характерна тошнота,одно-двукратная рвота, задержка стула.

Температура тела нормальная или субфебрильная. Состояние удовлетворительное. При обследовании выявляется локальная бо­лезненность в правой подвздошной области. Характерны симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона, Воскресенского, Образцова.

При флегмонозном аппендиците появляется напряжение в правой подвздошной области и симптом Щеткина. Еще более выра­женный характер эти симптомы приобретают при гангренозном ап­пендиците. Соответственно нарастает интоксикация, появляется су­хость языка, отмечается лейкоцитоз.

У больных пожилого возраста боли менее выражены, часто отсутствует напряжение брюшной стенки. У них нередко развивает­ся первично-гангренозный аппендицит, при котором боли быстро стихают и вновь усиливаются при перфорации отростка.

В раннем детском возрасте чаще наблюдается более острое начало, боли могут носить схваткообразный характер, чаще бывает многократная рвота. Отмечаются тахикардия, высокая температура. Напряжение брюшной стенки менее отчетливое.

При ретроцекальном расположении отростка начало приступа чаще типичное. Отсутствует выраженное напряжение брюшной стенки. Наблюдаются болезненность со стороны поясницы и поло­жительный симптом Образцова, симптомы интоксикации.

При тазовом расположении отростка начало заболевания ти­пичное, наблюдаются дизурические расстройства и диарея. Нет на­пряжения брюшной стенки, отсутствуют симптомы Ровзинга, Сит­ковского. Отмечается болезненность в области дугласова простран­ства. Типичная картина отсутствует при подпеченочном расположе­нии отростка и у беременных.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференциро­вать острый аппендицит и следующие заболевания: гастроэнтерит -отличает наличие погрешностей в диете, урчание в животе, нор­мальная температура тела; холецистит, панкреатит - погрешности в диете, боли в подреберьях, опоясывающие, многократная рвота, вы­раженная интоксикация; перфоративную язву - боли высокой интен­сивности, локализующиеся в подложечной области, резкое напря­жение, язвенный анамнез, наличие свободного газа; аднексит - боли появляются в нижних отделах живота, пояснице, сопровождаются ознобом, высокой температурой. При диагностических трудностях показана лапароскопия.

При несвоевременной диагностике и лечении у больных раз­вивается ограниченный, диффузный, распространенный перитонит или аппендикулярный инфильтрат.

Лечение аппендицита оперативное. Выбор обезболивания ин­дивидуальный, но у детей и при осложненных формах используется только общее обезболивание. При неосложненном аппендиците и ограниченном перитоните применяется доступ Волковича - Дьяко­нова; у больных с диффузным и распространенным перитонитом -срединная лапаротомия. Перитонит является показанием для дрени­рования брюшной полости. Лучший дренаж - широкая резиновая полоса. При ограниченном перитоните она устанавливается в под­вздошной области через контрапертуру, при распространенном пе­ритоните - с обеих сторон через поясничную область.

При ненадежном погружении культи и выраженных морфоло­гических изменениях купола слепой кишки оправдано подведение марлевой полосы.

При аппендикулярном инфильтрате тактика зависит от време­ни, прошедшего с начала заболевания. В течение первых четырех суток инфильтрат, как правило, рыхлый. В этом случае, особенно у больных с картиной прогрессирующего перитонита, показана ап-пендэктомия. Лечение плотного инфильтрата только консерватив­ное. При появлении признаков абсцедирования рекомендуется дре­нирование забрюшинным доступом по Пирогову. После перенесен­ного инфильтрата показана плановая операция через 3-6 месяцев.

После перенесенной операции могут наблюдаться следующие осложнения:

- вторичные кровотечения;

• несостоятельность культи с развитием ограниченного или распространенного перитонита;

• абсцессы подвздошной области, дугласова пространства, межпетлевые, поддиафрагмальные чаще вследствие плохой санации брюшной полости во время операции;

• нагноение операционной раны;

• пилефлебит.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Анатомия и физиология внепеченочных желчных путей

Желчный пузырь имеет емкость от 40 до 100 мл. Основные его отделы: дно, тело, шейка. Кровоснабжение его осуществляется пузырной артерией.

Внепеченочные желчные протоки состоят из следующих отделов:

• правого и левого печеночных протоков;

• общего печеночного протока:

• пузырного протока;

• общего желчного протока.

В норме длина общего желчного протока 4-8 см, ширина - от 0,5 до 1,0 см. Холедох имеет 4 отдела: супрадуоденальный, ретродуоденальный, панкреатический, интрамуральный. Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку на большом дуо­денальном сосочке (Фатера), нередко вместе с протоком поджелу­дочной железы.

За сутки у человека выделяется от 500 до 1200 мл желчи. В желчном пузыре желчь концентрируется в 5-10 раз за счет преиму­щественного всасывания воды, электролитов, растворенных липидов. Билирубин желчи в основном представлен растворимым соеди­нением с глюкуроновой кислотой. В момент сокращения желчного пузыря (давление в нем 230 - 300 мм вод. ст.) желчь начинает посту­пать в холедох, а далее через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку.