Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Методичка по пропеде УМК.doc
Скачиваний:
1708
Добавлен:
08.03.2016
Размер:
23.51 Mб
Скачать

4.Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

повторение материала по анатомии и физиологии печени и желчевыводящих путей, методов биохимической диагностики нарушений белкового, углеводного и жирового обменов, принципы инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ, сцинциграфия), основных симптомов их заболеваний, методы физического исследования печени и желчных путей.

  • Студент должен знать: строение печеночной клетки и участие печени в различных обменах веществ.

  • Студент должен уметь: выполнить расспрос больного и физическое исследование печени и желчевыводящих путей.

Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:

  1. участие печени в пигментном, белковом, углеводном и жировом обменах; биохимические методы исследования этих процессов, их нарушений при заболевании печени;

  2. ферментные тесты, используемые в диагностике заболеваний печени и желчных путей, нормальные величины и их изменения при заболевании печени;

  3. обезвреживающая функция печени и методы ее исследования;

  4. детоксикационная и желчеобразующая функции печени и методы ее исследования.

Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине

пропедевтика внутренних болезней:

1.лекционный материал по теме: лабораторные и инструментальные методы исследования печени и желчевыводящих путей;

2.сведения основной и дополнительной литературы по изучаемой теме;

3.конспекты работы на практическом занятии по теме.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Участие печени в белковом обмене, методы исследования обмена белков.

2.Участие печени в углеводном обмене, методы исследования углеводного обмена.

3.Участие печени в жировом обмене, методы исследования обмена липидов.

4.Участие печени в пигментном обмене, методы исследования пигментного обмена.

5.Обезвреживающая функция печени и ее исследование.

6.Выделительная функция печени и ее исследование.

7.Исследование ферментов печени, их значение в диагностике заболеваний печени.

8.Методика исследования и диагностическое значение фракционного дуоденального зондирования.

9.Инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

10.Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

11.Значение пункционной биопсии печени.

12.Компьютерная томография.

Лабораторно-инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

  1. Участие печени в белковом обмене, методы исследования обмена белков.

1Участие в белковом обмене: - анаболические и катаболические процессы

- печень синтезирует альбумины, фибриноген, протромбин, проконвертин, альфа- и бета- глобулины, ферменты.

- в гепатоцитах осуществляется расщепление белка до (NH)3 и мочевины.

При поражении печени: - снижение синтеза альбуминов, увеличение синтеза бета- и гамма- глобулинов – формирование диспротеинемии.

- глобулины лишены «защитного действия» альбуминов связываться частично с реактивами, используемых для исследования и выпадения в осадок.

(б/х – общий белок, анализ – электрофорез белков на бумаге – осадочная реакция «сулемовая, тимоловая, формоловая, наибольшее значение имеет тимоловая Nдо 4 ед.)

  1. Участие печени в углеводном обмене, методы исследования углеводного обмена.

Участие в углеводном обмене:

- синтез глюкозы из галактозы и фруктозы

- синтез и расщепление гликогена

- синтез глюкозы из не углеводных источников – глюконеогенез

(б/х - ничего).

  1. Участие печени в жировом обмене, методы исследования обмена липидов.

Участие в жировом обмене: - расщепление ТАГ на глицерин и жирные кислоты

- синтез ФЛ из жирных кислот, глицерина, фосфорной кислоты, холина

- синтез холестерина – 90%

- синтез липопротеидов (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП)

(б/х – холестерин 5,2 ммоль/л; печеночная недостаточность – повышение холестерина, при развитии печеночной недостаточности – понижение холестерина, нарушение обмена холестерина – образование камней на 95% из холестерина).

  1. Участие печени в пигментном обмене, методы исследования пигментного обмена.

Участие в пигментном обмен:

- участие в обмене билирубина

- за сутки гибнет 1% эритроцитов, образуется 100 – 200 мг билирубина

- общий билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л

Билирубин – не связанный, неконъюгированный.

Проходит капилляр (сосудистый полюс)- уход альбумина – а билирубин входит в клетку - реакция конъюгации

Билирубин + глюкуроновая кислота (образуется связанный, конъюгированный билирубин)– в кишечнике - уробилин, может всасываться в кровь – опять в печень – опять в кишечник – под действием ферментов – стеркобилин

(б/х – общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, связанный – 0-5 мкмоль/л;)

У больных гепатитом моча содержит: уробилин, желчные пигменты.

  1. Обезвреживающая функция печени и ее исследование.

Дезинтоксикационная функция:

- обезвреживание токсинов клеточного метаболизма

- окислительные реакции

  1. Выделительная функция печени и ее исследование.

Печень выделяет вещества нерастворимые в воде или связанные с белками. Для выявления нарушения данной функции используется проба с нагрузкой билирубином и бромсульфалеиновая проба.

  1. Исследование ферментов печени, их значение в диагностике заболеваний печени.

Обмен ферментов: 3 группы

  1. секреторные ферменты – холинэстераза

- церулоплазмин, синтезируется гепатоцитами, выделяется в плазму, выполняет определенную функцию

2) индикаторные ферменты – АСТ, АЛТ, (альдолаза, ЛДГ) – работают в самой печеночной клетке, выполняют определенные внутриклеточные функции.

3) экскреторные ферменты – ЩФ, гамма ГТП (глютамилтранспептидаза), выделяются только с желчью

( б/х – АСТ, АЛТ, ЩФ, гамма – ГТП – более специфична)

Нормальная протеинограмма

Фракции Норма в %

Средние величины диапазон колебаний

Альбумины 60,9 56,3 – 68,8

Глобулины: 39,1 32,0 – 43,0

Альфа 1 4,2 3,0 – 5,8

Альфа 2 8,2 6,9 – 10,5

Бета 11,5 7,3 – 12,5

Гамма 15,2 12,8 – 19,2

а/г коэф. 1,2 – 2

Nхолестерина 3,9 – 5.2 ммоль/л (150 – 200 мг%)

Билирубин 8,5 – 20,5 мкмоль/л

  1. Методика исследования и диагностическое значение фракционного дуоденального зондирования.

С целью изучения состава желчи для выявления поражений желчных путей и желчного пузыря, а также судят о работе ПЖ..

Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку, диаметром 3-5 мм из эластической резины. К зонду прикрепляется овальная металлическая или пластическая олива с отверстиями, сообщающиеся с просветом зонда. Длина = 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка ( расстояние до желудка ), далее метки на расстоянии 70 и 80 см.

Исследование проводят натощак

1.ФАЗА исследования: поступление через зонд нормального дуоденального содержимого или золотисто-желтого цвета, слегка вязкую консистенцию, оно прозрачно и опалесцирует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока, становится мутным от выпадения желчных кислот и холестерина. Эта порция – буква А, представляет собой смесь желчи, панкреатического или кишечных соков в неизвестных соотношениях и по этому особой диагностики не имеет. Желчь А собирают в течении 10-20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря, наиболее часто – теплый раствор сульфата магния ( 25 – 50 мл 25 – 33 % раствора), реже – растительное масло, яичные желтки, 10 % раствор хлорида натрия, 30 – 40 мл 40 % раствора глюкозы или 40 % раствора сорбита, а также подкожно гормоны - холецистокинин или питуитрин.

2.ФАЗА : Вслед за введением в ДПК раздражителя, выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди. 2 фаза продолжается в норме 4-6 минут после приема сульфата магния и 10 минут после приема

оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

3. ФАЗА – выделение золотисто-желтого содержимого Желчного протока и шейки желчного пузыря (порция А1)

4. ФАЗА – опорожнение желчного пузыря, сопровождающееся выделением большой густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении – зеленоватого цвета желчи. Это порция В – пузырная желчь, выделение которой связано с «+» рефлюксом « Мельтцера-Лайома: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинктеров – пузырного и Одди.

Пузырная желчь – концентрат печеночной желчи.

Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывательной способностью, особенно активно всасывается натрий, а с ним и вода, калий, кальций, хлор всасываются значительно медленней.

В результате содержание желчных кислот и их солей повышается в 5-8 раз, билирубина и холестерина в 10 раз по сравнению с печеночной желчью. Кроме того, эпителий желчного пузыря выделяет муцин, содержание которого в порции В – 1-4 %. В соответствии с емкостью желчного пузыря, количество желчи В соответствует 30-60 мл за 20-30мин. Пузырный рефлекс после введения сульфата магния может иногда у здорового человека отсутствовать, но получается при повторном исследовании или после введения растительного масла или после введения питуитрина, атропина п/к. Появление

рефлекса после новокаина или атропина – это спазм сфинктера против органического препятствия. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса: ЖКБ, сморщивание желчного пузыря, закупорка пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря.

Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества – застой желчи при дискинезии желчных путей, повышение только интенсивности окраски – при гемолизе.

5. ФАЗА – после выделения порции В из зонда вытекает золотисто-желтого цвета желчь – порция С, которую считают печеночной, но есть и примесь сока ДПК. На протяжении всего исследования порции, каждые 5 минут собирают в отдельности, такое фракционное дуоденальное зондирование дает возможность определить, кроме характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчной системы и тонус сфинктера. Все 3 порции желчи исследуют под микроскопом, химическими и биологическими методами.

4. Из химических компонентов желчи: билирубин

холестерин

желчные кислоты

белки

  1. Инструментальные методы исследования печени и желчных путей.

Лапароскопия с пункционной биопсией, ультразвуковое исследования, компъютерная томография, радиоизотопныве методы исследования.

  1. Ультразвуковое исследование печени и желчных путей.

Наиболее распространенный метод исследования. Можно определить состояние печеночной ткани, кисты, опухоли, абсцессы. Можно проводить прицельную биопсию. Состояние желчного пузыря, камни желчного пузыря и протоков.

  1. Значение пункционной биопсии печени.

Диагностика (морфологическая) гепатитов, циррозов печени, рака печени.

  1. Компьютерная томография.

Большая точность диагностики очаговых поражений печени.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):

1.Написать основные моменты участия печени в обмене веществ – белковом, пигментом, жировом.

2.Написать нормальные биохимические показатели отражающие функцию печени.

3.Описать 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.

Тесты для контроля исходного уровня знаний студентов:

  1. Сколько полюсов имеет гепатоцит

А) один

Б) два

В) три

  1. Печеночная клетка не синтезирует

А) альбумин

Б) фибриноген

В) гамма глобулин

  1. Печень участвует в обмене ферментов

А) синтезирует

Б) регулирует распад ферментов

В) обеспечивает динамическое постоянство

Г) все выше перечисленное

  1. В печени синтезируется

А) 90% холестерина

Б) 10% холестерина

В) не синтезирует

  1. Что такое диспротеинемия

А) нарушение равновесия между альбуминами и глобулинами

Б) нарушение равновесия между альфа и гамма глобулинами

В) нарушение равновесия между бетта и гамма глобулинами

Ответы:1- Б, 2 – В, 3 – Г, 4 – А, 5 – А.

Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:

Задача 1. У больного 34 лет, повара, в течение недели отмечались катаральные явления, слабость, головная боль, субфебрильная температура, тяжесть в правом подреберье. День назад появилась желтушность склер и кожных покровов. При обследовании в общем анализе крови обнаружена лейкопения. В биохимическом анализе крови выявлено повышение общего билирубина за счет свободного и связанного до 120 мкмоль/л .Повышение уровня трансаминаз АСТ до 160 МЕ, АЛТ до 200 МЕ. Уровень сахара-5,8 ммоль/л, общего белка-75 г/л, креатинина- 50 мкмоль/, мочевины- 4,2 ммоль/л. Диастаза мочи- 44 г/ч · л. Общий анализ мочи – наличие билирубина и уробилина.

1. О какой патологии можно думать?

2. Какие лабораторные данные говорят о данной патологии?

Ответ: Печеночная желтуха. Повышение общего билирубина за счет свободного и связанного, повышение уровня трансаминаз, наличие в абщем анализе мочи билирубина и уробилина.

Задача 2. Больной 47 лет доставлен в клинику скорой помощью с жалобами на внезапно развившиеся боли в правом подреберье, температура до 37,8С, тошноту, рвоту, желтушность кожных покровов.

Объективно: иктеричность склер и кожных покровов, резкая болезненность и мышечное напряжение в точке желчного пузыря.

1. О какой патологии можно думать?

2. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какие изменения вы ожидаите увидеть в этих исследованиях?

Ответ: Подпеченочная желтуха. Необходимо назначить определение общего билирубина, связанного билирубина, щелочной фосфатазы, гамма ГТП. Моча на уробилин и желчные пигменты. Кал на стеркобилин.

Повышение общего билирубина за счет связанного, повышение уровня щелочной фосфатазы и гамма ГТП. В общем анализе мочи билирубин, уробилин отсутствует. В кале отсутствует стеркобилин.

Тестовые задания для самоконтроля и подготовки к занятию:

Тесты для итогового контроля по теме занятия: Лабораторно-иструментальные методы исследования печени и желчных путей.

  1. Укажите нормальные размеры диаметра портальной вены при ультразвуковом исследовании

А) не более 20 мм

Б) не более 16 мм

В) не более 11 мм

  1. Укажите, существуют ли специфические ультразвуковые критерии цирроза печени.

А) существуют

Б) не существуют

  1. Свободный билирубин, соединившийся с глюкуроновой кислотой в печеночной клетке называется

А) связанный

Б) прямой

В) коньюгированный

Г) все выше перечисленное

  1. Печеночная клетка синтезирует

А) гамма-глобулины

Б) альбумины

В) все перечисленное

  1. Печеночная клетка синтезирует

А) 90% холестерина

Б) 20% холестерина

В) 10% холестерина

  1. К секреторным ферментам относятся

1. холинэстераза А) 1,2,4,

2. АСТ Б) 1,4

3. щелочная фосфатаза В) 2,5,6

4. церулоплазмин Г) 1,3,6

5. АЛТ

6. гамма-ГТП

7. лактатдегидрогенеза

  1. К индикаторным ферментам относятся

1. холинэстераза А) 1,2,5

2. АСТ Б) 2,3,5

3. щелочная фосфатаза

4. церулоплазмин В) 3,4,5

5. АЛТ Г) 2,5,7

6. гамма-ГТП

7. лактатдегидрогеназа

  1. Продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди в норме при фракционном дуоденальном зондировании составляет

А) 2 – 6 мин

Б) 6 – 10 мин

В) 10 – 12 мин

  1. Наличие белка в порции В при химическом исследовании желчи говорит о том, что это

А) воспаление

Б) норма

  1. Причиной застоя желчи в желчном пузыре могут быть

А) сдавление и перегибы желчных протоков

Б) дискинезии

В) анатомические особенности строения желчного пузыря и протоков

Г) все перечисленное

Ответы:1- В, 2-Б, 3-Г, 4-Б, 5-А, 6-Б, 7-Г, 8-А, 9-А, 10- Г

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.