8.3.5 Узагальнені результати відносно документальних доказів

• Кількість документальних доказів стосовно вибору часу для направлення на операцію є недостатньою, їх якість незадовільна. Спостереження кистьових хірургів та ревматологів узгоджені відносно того, що найбільш вдалим часом для операції є стадія 3 захворювання метакарпофалангового суглоба та 3–6 місяць стійкого синовіту для тендонектомії розгинального м’яза^370,371

• Спостереження ревматологів і кистьових хірургів виявили згоду відносно показань до артропластики метакарпофалангового суглоба, (функція і біль) та відносно резекції дистального кінця ліктьової кістки (розрив сухожилку та біль у зап’ястку). Однак, існує розходження у думках відносно об’єму синовектомії дрібного суглобу між кистьовими хірургами, які вважають, що прогресуючий синовіт суглобу є показанням, та більшістю ревматологів, які вважають, що це ніколи не показано.^370,371

• Більшість пацієнтів відносить функціонування руки та біль до проблем, які викликають найбільше занепокоєння^370,371,372, і вони сподіваються, що операція усуне їх.³⁷⁴

• Зовнішній вигляд руки мав невелике значення при визначенні необхідності в операції в одному дослідженні^370,371, але в іншому – основними сподіваннями були покращення функціонування та зовнішнього вигляду³⁷⁴.

8.3.6 Обгрунтування рекомендацій

ГРН відмітила недостатність документальних доказів, які дійсно стосувалися цього питання та вирішила, що надзвичайно малоймовірно, що які-небудь відповідні клінічні випробування могли б бути спеціально присвячені цьому питанню. Фактично, ГРН вирішила, що в окремих випадках було б неетично проводити такі випробування. Було вирішено, що на даний час існує значне варіювання у показаннях до залучення хірурга у розробку плану лікування для пацієнтів, які могли б у кінцевому підсумку потребувати операції.

ГРН вирішила, що було б доречно залучати хірургів на ранніх етапах, навіть якщо операція можливо терміново не показана. Було відмічено, що оцінка необхідності направлення на операцію була вже рекомендована в якості частини щорічного огляду (див. розділ 6 та розділ 8.2.6). Було узгоджено, що існує 4 основні причини для розгляду можливості направлення на операцію:

• Персистуючий біль внаслідок пошкодження суглобу чи інша пов’язана із м’якою тканиною причина, що піддається ідентифікації

• Погіршення функціонування

• Прогресуюча деформація

• Персистуючий локалізований синовіт.

Додаткові причини включають розрив сухожилку, стискання нерву, нестабільність суглобу (наприклад, шийного), інфекція та другорядні результати рентгенографії, такі як стресовий перелом. Хоча потреба та терміновість можливого хірургічного втручання може варіювати залежно від причин, ГРН вирішила, що завжди слід отримати думку хірурга на ранніх етапах, особливо у випадках, коли результат хірургічної процедури може бути поставлений під загрозу затримкою із направленням на операцію.

При розриві сухожилку, локалізованому синовіті, який не відповідає на лікування, компресії нерва, септичному артриті та стресовому переломі було вирішено доцільним посилатися на думку хірурга до того, як пошкодження призведе до незворотних змін. Множинний розрив сухожилку, персистуючі неврологічні розлади та деформація, яка не піддається корекції, що викликають недієздатність, можуть розглядатися як невдача для команди. Для більш довготривалих проблем, таких як біль, функціонування та деформація, необхідність у направленні не є настільки терміновою, але направлення не повинне відкладатися до тих пір, доки відбудуться подальші незворотні зміни.

Було декілька випадків, наприклад шийна мієлопатія, у яких термінова дія була явно необхідною і, незважаючи на те, що доказ відносно цього стану був із ретроспективного дослідження, ГРН вирішила, що за присутності відповідних симптомів чи ознак, були б необхідні термінове МРТ та думка нейрохірурга.

ГРН відмітила, що у той же час, у цілому, показання до заміни суглобу для хворих із РA повинні розглядатися таким же чином, що і для хворих з OA⁸. Пацієнти з РA можуть бути значно молодшими та амортизація при артропластиці могла би бути набагато меншою, враховуючи поліартритичну форму їх захворювання та знижене навантаження на суглоб. Тому, ГРН вирішила, що повинна бути надана особлива рекомендація, яка звертає увагу на те, що у порівнянні з пацієнтами з OA, відносна молодість пацієнтів з РA не повинна виключати розглядання заміни суглобу.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

R38 Пропонуйте людям з РA звернутися до хірурга для отримання його думки на ранніх етапах, якщо будь-що з наведеного нижче не відповідає на оптимальне не хірургічне лікування:

• персистуючий біль через пошкодження суглоба чи інша пов’язана із м’якою тканиною, причина, що піддається ідентифікації

• погіршення функціонування суглоба

• прогресуюча деформація

• персистуючий локалізований синовіт.

R39 Пропонуйте людям із наведеними нижче ускладненнями звернутися до хірурга для отримання його думки перш ніж пошкодження чи деформація стане незворотною:

• неминучий або фактично існуючий розрив сухожилку

• компресія нерва (наприклад, зап’ястний синдром)

• стресовий перелом.

R40 Коли операція пропонується людям з РA, поясність, що головними^ очікуваними перевагами є:

• знеболення,

• покращення чи попередження подальшого руйнування, функціонування суглобу та

• попередження деформації.

R41 Запропонуйте термінове комбіноване медикаментозне та хірургічне лікування людям з РA, які мають підозру чи підтверджений септичний артрит (особливо протезованого суглоба).

R42 Якщо у людини з РA розвиваються будь-які симптоми чи ознаки, що вказують на шийну мієлопатію:^

• вимагайте термінової МРТ та

• направте на консультацію до хірурга.

R43 Не дозволяйте занепокоєнню відносно довготривалості функціонування протезованих сулобів впливати на рішення запропонувати заміну суглоба більш молодим хворим з РA.

Коментар робочої групи

Робоча група вважає, що для ефективного впровадження рекомендацій щодо моніторингу хвороби доцільним є створення міждисциплінарної групи фахівців, яка, крім ревматолога, повина включати загального хірурга, ортопеда-травматолога, нейрохірурга та медичну сестру – координатора (спеціаліст з РА), які ознайомлені з особливостями цієї групи хворих.