- •Рецензенти
- •Перегляд адаптованої клінічної настанови: листопад 2017 року вступ
- •Синтез настанови
- •Загальний коментар робочої групи щодо рекомендацій nice
- •1. Передмова
- •1. 1 Загальна інформація
- •1.2 Визначення
- •1.3 Частота захворювання і захворюваність
- •1.4 Принципи терапії
- •1.5. Навантаження на здоров'я і ресурси
- •1.6 Життя з ра
- •2. Методологія
- •2.1 Мета
- •2.2 Сфера застосування
- •2.3 Користувачі
- •2.4 Участь хворих з ра
- •2.5 Обмеження даної настанови
- •2.6 Інші роботи, пов’язані з даною настановою
- •2.7 Вступна інформація
- •2.8 Процес розробки настанови
- •2.9 Правове застереження
- •2.10 Фінансування
- •3. Ключові положення настанови
- •3.1 Ключові пріоритети для виконання
- •3.2 Алгоритм
- •Дослідження
- •4. Направлення, діагностика і обстеження
- •4.1 Направлення до лікаря-спеціаліста
- •4.1.4 Оцінка клінічних даних
- •4.1.5 Резюме оцінки даних
- •4.1.6 Від доказів до рекомендацій
- •4.2 Наявні симптоми і ознаки
- •4.2.1 Вступ до клініки
- •4.2.2 Вступ до клінічної методології
- •4.2.3 Вступ до методології економіки здоров'я
- •4.2.4 Оцінка клінічних даних
- •4.2.5 Оцінка даних щодо медичної економіки
- •4.2.6 Резюме даних доказової медицини
- •4.2.7 Від доказів до рекомендацій
- •4.3 Дослідження
- •4.3.1 Клінічне введення
- •Клінічне методологічне введення
- •4.3.3 Медичне економічне методологічне введення
- •4.3.4 Ствердження доказів
- •4.3.5 Стислий огляд ствердження доказів
- •Від доказів до рекомендацій
- •5. Просвітницька та навчальна робота
- •5.1 Уявлення та переконання хворих
- •5.1.1 Клінічне введення
- •5.1.2 Клінічне методологічне введення
- •5.1.3 Методологічне введення з економіки в охороні здоров'я
- •5.1.4 Заяви про клінічні докази
- •5.1.5 Резюме даних доказової медицини
- •5.1.6 Від доказів до рекомендацій
- •5.2 Навчання пацієнтів
- •5.2.1 Клінічне введення
- •5.2.2 Клінічне методологічне введення
- •5.2.3 Методологічне введення з економіки охорони здоров'я
- •5.2.4 Заяви про докази
- •5.2.5 Резюме даних доказової медицини
- •5.2.6 Від доказів до рекомендацій
- •6. Мультидисциплінарна команда
- •6.1 Мультидисциплінарна команда
- •6.1.1 Клінічне введення
- •6.1.2 Клінічне методологічне введення
- •6.1.3 Методологічне введення з економіки в охороні здоров'я
- •6.1.4 Заяви про клінічні докази
- •6.1.5 Резюме заяв про докази
- •6.1.6 Від доказів до рекомендацій
- •6.2 Фізіотерапія
- •6.2.1 Клінічне введення
- •6.2.2 Клінічне методологічне введення
- •6.2.3 Методологічне введення з економіки в охороні здоров'я
- •6.2.4 Заяви про клінічні докази
- •6.2.5 Заяви про докази з економіки в охороні здоров'я
- •6.2.6 Резюме заяв про докази
- •6.2.7 Від доказів до рекомендацій
- •6.3 Трудотерапія
- •6.3.1 Клінічне введення
- •6.3.2 Клінічне методологічне введення
- •6.3.3. Методологія клініко-економічного обгрунтування
- •6.3.5. Методологія клініко-економічного обгрунтування
- •6.3.6. Висновки
- •6.3.7. Від доказів до рекомендацій
- •6.4.1. Вступ
- •6.4.2. Клінічні методи
- •6.4.3. Вступ до метології медичної економіки
- •6.4.4. Результати клінічних досліджень
- •6.4.2. Висновки
- •6.4.3. Від доказів до рекомендацій
- •7. Фармакологічний контроль
- •7.1. Антиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання (dmarDs)
- •7.1.А Загальна інформація про антиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання
- •7.1.2. Клінічні методи
- •7.1.3. Вступ до метології медичної економіки (dmarDs)
- •7.1.4. Результати клінічних досліджень (стосовно dmarDs)
- •7.1.7. Клінічні методи (оптимальна послідовність dmard)
- •7.1.5. Визначення співвідношення витрати-ефективність (dmarDs)
- •7.1.6. Підсумки (dmarDs)
- •7.1.В Оптимальна послідовність призначення базисних препаратів (dmarDs)
- •7.1.8. Визначення співвідношення витрати-ефективність (оптимальна послідовність dmard та біопрепаратів)
- •7.1.9. Клінічні дані (оптимальна послідовність dmard)
- •7.1. 10 Визначення співвідношення витрати-ефективність: документальні докази (оптимальна послідовність dmard та біопрепаратів)
- •7.1. 11 Узагальнені результати відносно документальних доказів (оптимальна послідовність dmard)
- •7.1. 12 Від доказів до рекомендацій (раннє застосування та оптимальна послідовність dmard)
- •7.1. С Базисні та біологічні препарати: коли їх відміняти
- •7.1.14 Клінічне впровадження (припинення приймання dmard)
- •7.1.15 Клінічне методологічне впровадження (припинення приймання dmard)
- •7.1.16 Визначення співвідношення витрати-ефективність (припинення приймання dmard)
- •7.1.17 Клінічні документальні докази (припинення приймання dmard)
- •7.1.18 Узагальнені результати відносно документальних доказів (припинення приймання dmard)
- •7.1.19 Від доказів до рекомендацій (припинення приймання dmard)
- •7.2 Глюкокортикоїди
- •7.2.1 Клінічне впровадження
- •7.2.2 Клінічне методологічне впровадження
- •7.2.3 Економіка охорони здоров’я: методологічне впровадження
- •7.2.4 Клінічні документальні докази
- •7.2.5 Економічний аналіз охорони здоров’я: документальні докази
- •7.2.6 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •7.2.7 Від доказів до рекомендацій
- •7.3 Біологічні препарати
- •7.3A Біопрепарати та стандартні dmard у пацієнтів із встановленим ра у випадку постійної активності захворювання
- •7.3.1 Клінічне впровадження
- •7.3.2 Клінічне методологічне впровадження
- •7.3.3 Економічний аналіз охорони здоров’я: методологічне впровадження
- •7.3.4 Клінічні документальні докази
- •7.3.5. Визначення ефективності витрат
- •7.3.6. Висновки
- •7.3.7. Обгрунтування рекомендацій
- •7.3.9. Вступ (клінічні аспекти)
- •7.3.10. Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •7.3.11. Аналіз ефективності витрат
- •7.3.12. Результати клінічних досліджень
- •7.3.13. Висновки
- •7.3.14. Обгрунтування рекомендацій
- •7.4. Контроль симптомів
- •7.4. А Анальгетики
- •7.4.1. Вступ (клінічні аспекти)
- •7.4.2. Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •7.4.3. Визначення ефективності витрат
- •7.4.4. Клінічні результати
- •7.4.5. Висновки
- •7.4.6. Обгрунтування рекомендацій
- •7.4. В Нестероїдні протизапальні засоби (нппз)
- •7.4.8. Вступ (клінічні аспекти)
- •7.4.9. Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •7.4.10 Визначення ефективності витрат
- •7.4.11 Клінічні доказові положення
- •7.1.12. Визначення ефективності витрат
- •7.4.13 Узагальнені результати відносно документальних доказів і таблиць
- •7.4.14 Обгрунтування рекомендацій
- •8. Моніторинг ревматоїдного артриту
- •8.1 Моніторинг захворювання
- •8.1.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •8.1.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •8.1.3 Методологічне клінічно-економічне обґрунтування
- •8.1.4 Клінічні доказові положення
- •8.1.5 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •8.1.6 Обгрунтування рекомендацій
- •8.2. Інформаційне наповнення та частота оглядів
- •8.2.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •8.2.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •8.2.3 Методологічне клінічно-економічне обґрунтування
- •8.2.4 Клінічні доказові положення
- •8.2.5 Обгрунтування рекомендацій
- •8.3. Вибір часу та направлення на операцію
- •8.3.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •8.3.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •8.3.3 Методологічне клінічно-економічне обгрунтування
- •8.3.4 Клінічні доказові положення
- •8.3.5 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •8.3.6 Обгрунтування рекомендацій
- •9. Інші аспекти та лікування
- •9.1.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •9.1.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •9.1.3 Методологія клінічно-економічного обгрунтування:
- •9.1.4 Клінічні доказові положення
- •9.1.5 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •9.1.6 Обгрунтування рекомендацій
- •9.2 Додаткові методи лікування
- •9.2.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •9.2.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •9.2.3 Методологія клінічно-економічного обгрунтування
- •9.2.4 Клінічні доказові положення
- •9.2.5 Обгрунтування рекомендацій
- •10. Рекомендації, пов’язані з оцінкою технології nice
- •11. Області для подальшого дослідження
- •Шкала рівнів доведеності і градації рекомендацій
- •Градація рекомендацій
4. Направлення, діагностика і обстеження
4.1 Направлення до лікаря-спеціаліста
4.1.1 Клінічний вступ
Ключовий момент ранньої діагностики раннього РА – виявлення синовіту. Це запалення синовіальної оболонки, яка вкриває внутрішню поверхню синовіальних суглобів (більшість суглобів організму). Запалення проявляється безпосередньо болем, набряком, підвищенням температури і втратою функції ураженого суглоба. Суглоби також будуть скутими, неначе рухи у них відбуваються через опір, особливо уранці, але іноді також і ввечері. Інколи суглоби можуть також червноніти , але це не характерно для РА, і один червоний гарячий набряклий суглоб треба завжди лікувати як інфікований, поки не буде доведено протилежне. Розповсюджений синовіт може також викликати системні симптоми запалення, з нездужанням, лихоманкою, пітливістю, втомою і втратою маси тіла. Усі ці симптоми і ознаки можуть бути присутніми меншою або більшою мірою у хворого з раннім РА.
Початковий тригерний механізм для ревматоїдного артриту невідомий. Незалежно від того, що ініціює запалення, це призводить до різкого збільшення кровотоку до суглоба з підвищенням температури в результаті (і інколи почервонінням). Згодом кількість кровоносних судин у синовії помітно збільшується, закріплюючи підвищення температури суглоба. Внутрішня оболонка суглоба складається з клітин, так званих синовіоцитів, і зазвичай їх тільки два – три шари. Половина цих клітин виробляє зволожуючу і поживну синовіальну рідину, яка формує тонкий в'язкий шар в нормальному суглобі. При запаленні збільшення розміру і кількості синовіоцитів, а також синтез синовіальної рідини помітно збільшуються. Така комбінація збільшення кількості синовіальної рідини і проліферація синовіальної оболонки призводить до набряку суглобу, при пальпації відчувається його м'якість. У м'яких тканинах і кістці навколо суглоба є багато рецепторів болю, і їх подразнення набряком та іншими подразниками призводить до болю. Біль та набряк призводить до втрати функції суглобу.
Головне завдання для неспеціалістів – якнайшвидше розпізнати синовіт. Це означає виявлення підвищення температури суглоба, набряку, болю, втрати функції, ранкової скутості та системних особливостей запалення. У контексті ревматоїдного артриту, якщо деякі з цих ознак і симптомів наявні в малих суглобах, то поріг виявлення для того, щоб припускати РА, значно знижується. Деякі автори вважають, якщо стискання п’ястково-фалангових або плесне-фалангових суглобів, що спричиняє біль, є достатнім, щоб викликати занепокоєння. 7,14
Колеги з первинної медичної допомоги стикаються з багатьма труднощами у виявленні раннього РА, особливо коли він може спочатку бути представлений значною кількістю варіантів. У багатьох пацієнтів спостерігаються скелетно-м'язові болі і больові відчуття, і навіть докази синовіту, але тільки мала частина прогресуватиме до ревматоїдного артриту. При рівні захворюваності ідіопатичним запальним артритом, що становить приблизно 2 на 10 000 в популяції, 5,7 терапевт зі списком хворих 2000 пацієнтів бачитиме один новий випадок РА приблизно кожні 2 роки. Інші проблеми для терапевтів включають:
необхідність ідентифікувати відносно рідкісний стійкий синовіт у пацієнтів, які потребують невідкладних втручань, з усіх інших дуже частих причин скелетно-м'язового болю
нестачу чутливих і специфічних діагностичних аналізів. Якщо у пацієнта дуже швидко розвивається поліартрит, встановлюється клінічний діагноз і розвиваються патологічні результати, а також біль і інвалідність, це зазвичай закінчиться швидким направленням до лікаря-спеціаліста вторинної меддопомоги. Цей тип початку мало поширений, у більшості пацієнтів набагато більш характерний безсимптомний початок, або рецидивуючий початок, коли хвороба може наставати і зменшуватися в нападах перш, ніж стати сталою. Тому більшість пацієнтів представляють собою діагностичну дилему на ранніх стадіях хвороби.
Коментар робочої групи
Для ранньої верифікації синовіту (основної ранньої ознаки РА) слід надати можливість лікарям-ревматологам використовувати в клінічній практиці високочутливий та досить простий в технічному виконанні ультразвуковий метод дослідження уражених суглобів (M. Dougados, V. Devauchelle-Pensec, J.F. Ferlet. The ability of synovitis to predict structural damage in rheumatoid arthritis: a comparative study between clinical examination and ultrasound.- Ann. Rheum. Dis. – 2013. – Vol. 72. – P. 5665-5671.).
.
Лабораторні результати і рентгенологічні дані можуть бути в нормі на ранніх стадіях, навіть у хворих з вірогідним РА, особливо якщо він уражає тільки дрібні суглоби. В більшості випадків ключові навички для ідентифікації – це клінічні можливості виявлення синовіту, що не завжди є достовірним, навіть для спеціалістів.
Деякі пацієнти зі стійким раннім синовітом можуть отримати користь від НППЗ або анальгезуючих засобів, але це може спонукати як пацієнта, так і терапевта до помилкового почуття безпеки відносно впливу, який ліки справляють на хворобу.
Ще однією проблемою у пацієнтів з раннім синовітом, що отримують лікування, є затримка людини з симптомами, яка представляє їх терапевтові вперше. Останні дослідження припустили, що це складає велику частину затримок у хворих з РА, які бачать спеціаліста вперше, при порівнянні з затримками до огляду людини терапевтом. 15 Люди з синовітом можуть накопичувати порушення в суглобах до огляду будь-яким представником медичної професії, і тому інформаційна кампанія охорони здоров'я зобов'язана звернути на це увагу. Проте терапевти можуть все ще затримати направлення до лікаря-спеціаліста, тому що симптоми можуть бути невизначеними, або ознаки синовіту важко ідентифікувати, або позитивні реакції на анальгезуючі засоби і НППЗ призводять до помилкового почуття безпеки. В іншому місці в цій настанові буде зроблено посилання на потребу ініціювати DMARD в 3-місячному вікні можливостей, яке забезпечить величезну різницю в довготривалих результатах (Див. розділ 7.3.13). Це висуває на перший план потребу в:
ознайомленні широкого загалу про симптоми і ознаки синовіту так, щоб вони могли відвідати свого терапевта раніше, і
продовженні спроби закріпити у терапевтів (та інших лікарів, які можуть зустріти ранній РА, таких як травматологи) необхідність в швидкому направленні до лікаря-спеціаліста.
Ці проблеми обумовлюють такі запитання:
Чи існують будь-які клінічні особливості симптомів або ознак запального артриту, де повинні реєструватися прогностичні проблеми, і пацієнт буде швидко направлений для надання вторинного медобслуговування?
Якщо такі ознаки і симптоми очевидні, чи існують будь-які дані, щоб запропонувати часові межі для такого направлення до лікаря-спеціаліста?
4.1.2 Клінічний методологічний вступ
Ми проводили пошук досліджень, в яких досліджувалися клінічні симптоми, які повинен розпізнати неспеціаліст, щоб звернутися за медобслуговуванням до спеціаліста, і те, як швидко направлення до лікаря-спеціаліста має відбутися з огляду впливу на симптоми, порушення суглобів, функцію і якість життя у пацієнтів з раннім недиференційованим запальним артритом. Були вибрані усі типи дослідження з популяцією, відповідною британській.
Були знайдені тринадцять досліджень15-27, які відповідали критеріям. Усі дослідження були перевірені методологічно. Деякі з досліджень були діагностичними дослідженнями, і в них був елемент прогностичного дизайну; вони оцінювали, на підставі яких клінічних симптомів можна було визначити пацієнтів, у яких продовжував розвиватися РА (і відповідали критеріям Американської колегії ревматологів (ACR)), по завершенні принаймні одного року після того, як аналіз був виконаний.
Δ Клінічні симптоми
Були знайдені одне когортне дослідження16 і 12 досліджень серії випадків (проспективних) 17-25,28,29, які відповідали критеріям, за клінічними симптомами яких неспеціаліст повинен розпізнати направлення до вузького спеціаліста. Усі дослідження були перевірені методологічно.
Когортне дослідження16 розглядало на предмет клінічних симптомів пацієнтів N=474 з артритичними симптомами, які відвідували клініку раннього артриту порівняно із звичайною клінікою, і спостереження за цими пацієнтами здійснювалося протягом 1 року.
12 досліджень серії випадків розглядали на предмет клінічних симптомів пацієнтів з раннім запальним артритом, і в деяких дослідженнях спостереження за цими пацієнтами здійснювалося для контролю особливостей тих із них, у кого продовжував розвиватися РА. Дослідження відрізнялися відносно:
об'єму вибірки (діапазон: від N=41 до N=903)
тривалості дослідження (діапазон: час не вказаний, 1-8 років).
Δ Вибір часу направлення до лікаря-спеціаліста
Було знайдено три ретроспективні дослідження серії випадків 15,26,27, які розглядали оптимальний вибір часу направлення до лікаря-спеціаліста у пацієнтів з РА. Перше дослідження серії випадків 26 розглянуло вплив раннього порівняно із пізнім направленням до лікаря-спеціаліста у пацієнтів N=200. Друге дослідження серії випадків 27 розглянуло вплив затримки направлення до лікаря-спеціаліста і запуску терапії DMARD у пацієнтів N=198. Третє дослідження серії випадків 15 розглянуло затримку за часом направлення до лікаря-спеціаліста і причини затримки пацієнтів N=169.
4.1.3 Методологічний вступ для економічних показників лікування
Досліджень з економічними показниками лікування знайдено не було.