7.2.5 Економічний аналіз охорони здоров’я: документальні докази

Bae et al.²⁸⁸ зробив висновок, що глюкокортикоїди є дешевшими та більш ефективними, ніж НППЗ при довготривалому лікуванні пацієнтів із РА, але відмінності між двома групами препаратів як за вартістю, так і за результатами заходів з охорони здоров’я є відносно малими. Дослідження виконувалосяі у Сполучених Штатах, тому використані ресурси та супутні витрати можуть дуже відрізнятися у Великобританії. У дослідженні Verhoeven et al.,²⁴¹ аналіз виявив, що комбіноване лікування преднізолоном, метотрексатом та сульфазалазіном із поступовим зниженням дози, буде більш ефективним, ніж тільки сульфазалазином за такої ж чи меншої вартості. Група комбінованого лікування мала менші витрати на непротокольні медикаменти та стаціонарне лікування та менші витрати поза системою охорони здоров’я, що компенсує більш високу вартість протокольних медикаментів і моніторингу.

7.2.6 Узагальнені результати відносно документальних доказів

• Ранній РА

• При ранньому РА режим використання низької дози перорального стероїду сприяє покращенню симптоматики та якості життя аж до 3-го місяця,286 але це зазвичай не зберігається через рік або пізніше.277,280–284

• Не існує переконливого доказу функціонального покращення при застосуванні глюкокортикоїдів.277,280,282–284

• Низька доза стероїдів зазвичай добре переноситься,277,281,284 та може дещо зменшувати потребу у супутньому лікуванні.281–283

• Більшість випробувань наводить на думку, що глюкокортикоїди модифікують перебіг захворювання, уповільнюючи радіологічне пошкодження через 2 роки.^280–284

• РА з хронічним перебігом

• Ін’єкції стероїду у колінний суглоб дають стійку користь з точки зору симптоматики та функціонування (хоча вказаний стероїд не використовується у Великобританії).287

• Внутрішньом’язовий, внутрішньовенний та пероральний шляхи введення стероїдів найбільш цінні у найближчі строки, не призводять до стійкої симптоматичної користі.275,276,278,285

• Використовуючи пероральні глюкокортикоїди у різних дозах для контролю симптомів можна покращити функціонування протягом 1 року.275

• Доказ того, що використання стероїдів при встановленому РА може модифікувати перебіг захворювання є суперечливим, окремі випробування, імовірно із недостатньою потужністю, показали відсутність значного ефекту. Ця доказова база не є настільки сильною, як доказова база відносно РА з нещодавнім початком.^275,276,285

• Характерні ознаки як раннього, так і пізнього РА.

• Глюкокортикоїди зазвичай дають лише короткотривалу симптоматичну та функціональну користь та користь відносно якості життя.

• Більшість випробувань мають ознаки того, що глюкокортикоїди є засобами які модифікують перебіг захворювання.

7.2.7 Від доказів до рекомендацій

• Ранній РА

ГРН відмітила, що між доступними даними та тим, що насправді відбувається у клінічній практиці, існує значна невідповідність. Наприклад, як при початковому прояві захворювання, так і протягом загострень, глюкокортикоїди (пероральні, внутрішньом’язові та інтраартикулярні) часто використовуються для досягнення симптоматичної користі та контролю захворювання поки очікується ефект повільно діючих DMARD, незважаючи на недостатність доказів на підтримку цього. Клінічна ефективність цього підходу є настільки традиційною, що є сумнівним, що майбутні рандомізовані контрольовані клінічні випробування будуть коли-небудь проведені, і ГРН вважає, що він використання глюкокортикоїдів повинно бути рекомендоване як у пацієнтів із вперше діагностованим ревматоїдним артритом, які ще не приймали глюкокортикоїдів та DMARD (див. рекомендацію R22), так і для лікування загострення раннього чи пізнього РА.

• РА з хронічним перебігом

ГРН відмітила, що доказ для використання глюкокортикоїдів при пізньому РА є недостатнім, обмеженої якості та, що у двох випробуваннях як препарати порівняння були використані більш старі препарати – пеніциламін та золото. Була необхідність встановити показники комбінування стероїдів з такими препаратами як метотрексат при встановленому захворюванні, для якого існує набагато менше доказів про модифікацію перебігу захворювання стероїдами, ніж при ранньому РА.

Хоча стійкою рисою як для раннього, так і для пізнього РА є те, що симптоматична користь, яку надають глюкокортикоїди є зазвичай лише короткотривалою, ГРН відмітила, що у стандартній клінічній практиці, є, однак, окремі пацієнти які, ймовірно, залежать від довготривалості прийому низької дози стероїдів, оскільки припинення їх приймання призводить до загострення активності захворювання. Таке використання стероїдів у цій окремій групі пацієнтів, імовірно, слід прийняти, навіть, якщо ситуація не є ідеальною, хоча завжди слід робити спроби замінити глюкокортикоїди на інші засоби, які модифікують перебіг захворювання, та продовжувати глюкокортикоїди у найменшій дозі, яка контролює симптоми. Також здавалося важливим підкреслити можливі специфічні серйозні ускладнення, пов’язані із довготривалою терапією глюкокортикоїдами.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

R22 Розгляньте пропозицію короткотривалого лікування глюкокортикоїдами (пероральними, внутрішньом’язовими чи інтраартикулярними) для швидкого покращення симптомів у хворих із вперше діагностованим РА, якщо вони ще не приймають глюкокортикоїди в якості частини комбінованої терапії DMARD.

R23 Запропонуйте короткотривале лікування глюкокортикоїдами для врегулювання загострень у хворих із раннім чи пізнім РА для швидкого зменшення запалення.

R24 У хворих із пізнім РА продовжуйте лікування за допомогою глюкокортикоїдів лише, якщо:

• ускладнення, викликані довготривалою терапією глюкокортикоїдами, були повністю обговорені та

• були запропоновані всі інші варіанти лікування (включно із біопрепаратами).