- •Рецензенти
- •Перегляд адаптованої клінічної настанови: листопад 2017 року вступ
- •Синтез настанови
- •Загальний коментар робочої групи щодо рекомендацій nice
- •1. Передмова
- •1. 1 Загальна інформація
- •1.2 Визначення
- •1.3 Частота захворювання і захворюваність
- •1.4 Принципи терапії
- •1.5. Навантаження на здоров'я і ресурси
- •1.6 Життя з ра
- •2. Методологія
- •2.1 Мета
- •2.2 Сфера застосування
- •2.3 Користувачі
- •2.4 Участь хворих з ра
- •2.5 Обмеження даної настанови
- •2.6 Інші роботи, пов’язані з даною настановою
- •2.7 Вступна інформація
- •2.8 Процес розробки настанови
- •2.9 Правове застереження
- •2.10 Фінансування
- •3. Ключові положення настанови
- •3.1 Ключові пріоритети для виконання
- •3.2 Алгоритм
- •Дослідження
- •4. Направлення, діагностика і обстеження
- •4.1 Направлення до лікаря-спеціаліста
- •4.1.4 Оцінка клінічних даних
- •4.1.5 Резюме оцінки даних
- •4.1.6 Від доказів до рекомендацій
- •4.2 Наявні симптоми і ознаки
- •4.2.1 Вступ до клініки
- •4.2.2 Вступ до клінічної методології
- •4.2.3 Вступ до методології економіки здоров'я
- •4.2.4 Оцінка клінічних даних
- •4.2.5 Оцінка даних щодо медичної економіки
- •4.2.6 Резюме даних доказової медицини
- •4.2.7 Від доказів до рекомендацій
- •4.3 Дослідження
- •4.3.1 Клінічне введення
- •Клінічне методологічне введення
- •4.3.3 Медичне економічне методологічне введення
- •4.3.4 Ствердження доказів
- •4.3.5 Стислий огляд ствердження доказів
- •Від доказів до рекомендацій
- •5. Просвітницька та навчальна робота
- •5.1 Уявлення та переконання хворих
- •5.1.1 Клінічне введення
- •5.1.2 Клінічне методологічне введення
- •5.1.3 Методологічне введення з економіки в охороні здоров'я
- •5.1.4 Заяви про клінічні докази
- •5.1.5 Резюме даних доказової медицини
- •5.1.6 Від доказів до рекомендацій
- •5.2 Навчання пацієнтів
- •5.2.1 Клінічне введення
- •5.2.2 Клінічне методологічне введення
- •5.2.3 Методологічне введення з економіки охорони здоров'я
- •5.2.4 Заяви про докази
- •5.2.5 Резюме даних доказової медицини
- •5.2.6 Від доказів до рекомендацій
- •6. Мультидисциплінарна команда
- •6.1 Мультидисциплінарна команда
- •6.1.1 Клінічне введення
- •6.1.2 Клінічне методологічне введення
- •6.1.3 Методологічне введення з економіки в охороні здоров'я
- •6.1.4 Заяви про клінічні докази
- •6.1.5 Резюме заяв про докази
- •6.1.6 Від доказів до рекомендацій
- •6.2 Фізіотерапія
- •6.2.1 Клінічне введення
- •6.2.2 Клінічне методологічне введення
- •6.2.3 Методологічне введення з економіки в охороні здоров'я
- •6.2.4 Заяви про клінічні докази
- •6.2.5 Заяви про докази з економіки в охороні здоров'я
- •6.2.6 Резюме заяв про докази
- •6.2.7 Від доказів до рекомендацій
- •6.3 Трудотерапія
- •6.3.1 Клінічне введення
- •6.3.2 Клінічне методологічне введення
- •6.3.3. Методологія клініко-економічного обгрунтування
- •6.3.5. Методологія клініко-економічного обгрунтування
- •6.3.6. Висновки
- •6.3.7. Від доказів до рекомендацій
- •6.4.1. Вступ
- •6.4.2. Клінічні методи
- •6.4.3. Вступ до метології медичної економіки
- •6.4.4. Результати клінічних досліджень
- •6.4.2. Висновки
- •6.4.3. Від доказів до рекомендацій
- •7. Фармакологічний контроль
- •7.1. Антиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання (dmarDs)
- •7.1.А Загальна інформація про антиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання
- •7.1.2. Клінічні методи
- •7.1.3. Вступ до метології медичної економіки (dmarDs)
- •7.1.4. Результати клінічних досліджень (стосовно dmarDs)
- •7.1.7. Клінічні методи (оптимальна послідовність dmard)
- •7.1.5. Визначення співвідношення витрати-ефективність (dmarDs)
- •7.1.6. Підсумки (dmarDs)
- •7.1.В Оптимальна послідовність призначення базисних препаратів (dmarDs)
- •7.1.8. Визначення співвідношення витрати-ефективність (оптимальна послідовність dmard та біопрепаратів)
- •7.1.9. Клінічні дані (оптимальна послідовність dmard)
- •7.1. 10 Визначення співвідношення витрати-ефективність: документальні докази (оптимальна послідовність dmard та біопрепаратів)
- •7.1. 11 Узагальнені результати відносно документальних доказів (оптимальна послідовність dmard)
- •7.1. 12 Від доказів до рекомендацій (раннє застосування та оптимальна послідовність dmard)
- •7.1. С Базисні та біологічні препарати: коли їх відміняти
- •7.1.14 Клінічне впровадження (припинення приймання dmard)
- •7.1.15 Клінічне методологічне впровадження (припинення приймання dmard)
- •7.1.16 Визначення співвідношення витрати-ефективність (припинення приймання dmard)
- •7.1.17 Клінічні документальні докази (припинення приймання dmard)
- •7.1.18 Узагальнені результати відносно документальних доказів (припинення приймання dmard)
- •7.1.19 Від доказів до рекомендацій (припинення приймання dmard)
- •7.2 Глюкокортикоїди
- •7.2.1 Клінічне впровадження
- •7.2.2 Клінічне методологічне впровадження
- •7.2.3 Економіка охорони здоров’я: методологічне впровадження
- •7.2.4 Клінічні документальні докази
- •7.2.5 Економічний аналіз охорони здоров’я: документальні докази
- •7.2.6 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •7.2.7 Від доказів до рекомендацій
- •7.3 Біологічні препарати
- •7.3A Біопрепарати та стандартні dmard у пацієнтів із встановленим ра у випадку постійної активності захворювання
- •7.3.1 Клінічне впровадження
- •7.3.2 Клінічне методологічне впровадження
- •7.3.3 Економічний аналіз охорони здоров’я: методологічне впровадження
- •7.3.4 Клінічні документальні докази
- •7.3.5. Визначення ефективності витрат
- •7.3.6. Висновки
- •7.3.7. Обгрунтування рекомендацій
- •7.3.9. Вступ (клінічні аспекти)
- •7.3.10. Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •7.3.11. Аналіз ефективності витрат
- •7.3.12. Результати клінічних досліджень
- •7.3.13. Висновки
- •7.3.14. Обгрунтування рекомендацій
- •7.4. Контроль симптомів
- •7.4. А Анальгетики
- •7.4.1. Вступ (клінічні аспекти)
- •7.4.2. Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •7.4.3. Визначення ефективності витрат
- •7.4.4. Клінічні результати
- •7.4.5. Висновки
- •7.4.6. Обгрунтування рекомендацій
- •7.4. В Нестероїдні протизапальні засоби (нппз)
- •7.4.8. Вступ (клінічні аспекти)
- •7.4.9. Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •7.4.10 Визначення ефективності витрат
- •7.4.11 Клінічні доказові положення
- •7.1.12. Визначення ефективності витрат
- •7.4.13 Узагальнені результати відносно документальних доказів і таблиць
- •7.4.14 Обгрунтування рекомендацій
- •8. Моніторинг ревматоїдного артриту
- •8.1 Моніторинг захворювання
- •8.1.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •8.1.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •8.1.3 Методологічне клінічно-економічне обґрунтування
- •8.1.4 Клінічні доказові положення
- •8.1.5 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •8.1.6 Обгрунтування рекомендацій
- •8.2. Інформаційне наповнення та частота оглядів
- •8.2.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •8.2.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •8.2.3 Методологічне клінічно-економічне обґрунтування
- •8.2.4 Клінічні доказові положення
- •8.2.5 Обгрунтування рекомендацій
- •8.3. Вибір часу та направлення на операцію
- •8.3.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •8.3.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •8.3.3 Методологічне клінічно-економічне обгрунтування
- •8.3.4 Клінічні доказові положення
- •8.3.5 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •8.3.6 Обгрунтування рекомендацій
- •9. Інші аспекти та лікування
- •9.1.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •9.1.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •9.1.3 Методологія клінічно-економічного обгрунтування:
- •9.1.4 Клінічні доказові положення
- •9.1.5 Узагальнені результати відносно документальних доказів
- •9.1.6 Обгрунтування рекомендацій
- •9.2 Додаткові методи лікування
- •9.2.1 Вступ (клінічні аспекти)
- •9.2.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)
- •9.2.3 Методологія клінічно-економічного обгрунтування
- •9.2.4 Клінічні доказові положення
- •9.2.5 Обгрунтування рекомендацій
- •10. Рекомендації, пов’язані з оцінкою технології nice
- •11. Області для подальшого дослідження
- •Шкала рівнів доведеності і градації рекомендацій
- •Градація рекомендацій
6.2.3 Методологічне введення з економіки в охороні здоров'я
було виявлено і оцінено одне дослідження. Van den Hout et al.194 – це голландський аналіз корисності витрат, який порівнює довготривалу програму вправ високої інтенсивності (програма РАPIT) зі звичайною індивідуальною фізичною терапією.
6.2.4 Заяви про клінічні докази
► Змішана популяція (ранній РА і РА з хронічним перебігом)
Таблиця 6.1 Терапія теплом і холодом |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 МА165 Рівень 1++ |
Коліно: терапія теплом (50°F vs 60°F і50°F vs 70°F) |
72 год (кінець лікування) |
Вимірювання болю (кількість морфіну) |
незначний |
1 МА165 Рівень 1++ |
Коліно: пакети з льодом порівняно з пакетами з теплом |
5 днів (кінець лікування) |
Термографічний індекс, окружність суглоба, кількість пацієнтів, які віддають перевагу льоду, кількість пацієнтів з полегшенням болю і скутості |
незначний |
Плече: пакети з льодом порівняно з пакетами з теплом |
3 тижні (кінець лікування) |
анкети з болю МакГілла, згинання та відведення ROM |
незначний |
|
Кисть: ванни з воском порівняно з контролем |
4 тижні (кінець лікування) |
Зміни в згинанні і випрямленні домінуючої руки, функція щипка, сила стискання, біль у відповідь на рухи з опором і без опору і зміни в скутості (обидві руки) |
Ванни з воском (всі р=0,04) |
|
Функція стискання |
незначний |
|||
Кисть: ванни з воском + вправи порівняно з вправами |
4 тижні (кінець лікування) |
Зміни в згинанні і випрямленні домінантної руки; зміна в силі щипка і функції; зміни болю при русі з опором і без опору і зміни в скутості |
Ванни з воском (всі р=0,04) |
|
Функція щипка |
незначний |
|||
Кисть: ванни з воском порівняно з вправами |
4 тижні (кінець лікування) |
Зміни в згинанні і випрямленні домінантної руки; зміна в силі щипка і функції; скутість (обидві руки) і біль при русі з опором і без опору |
Ванни з воском (всі р=0,04) |
|
Кисть: терапія воском порівняно з ультразвуком |
Кінець лікування 1,2,3 тижні |
Стискання руки; РІР довжина замкнутої кривої суглоба; індекс суглоба; своєчасне завдання, оцінка активності ROM (лише 3 тижні) |
незначний |
|
ванни з воском порівняно з фарадичними ваннами + ультразвук |
Кінець лікування 1,2,3 тижні |
Стискання руки; окружність РІР; індекс суглоба; своєчасне завдання |
незначний |
|
1,2,3 тижні |
Оцінка активності |
незначний |
||
Кріотерапія порівняно з контролем |
Кінець лікування 2,3 і 4 дні |
Зміна післяопераційного набряку |
незначний |
|
Таблиця 6.2 Лазер |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 МА165 Рівень 1++ |
Лазер порівняно з плацебо |
Кінець лікування (10 і 20 тижнів) |
Зміна болю (ВАШ); біль шкала 0-12; коліно ROM (ліве і загальний) тривалість вранішньої скутості;
|
Лазер (більшість р<0,01 |
Біль (MacGill);суглобовий індекс Рітчі; HAQ; ROM (PIP, MCP, праве коліно і щиколотка) вранішня скутість; РФ+; сила стискання (кг), припухлість (правого надколінного, МСР і РІР), швидкість ходьби і СРБ |
незначний |
|||
Той же самий MA166 також виявив, що не було ніяких істотних відмінностей між лазером і плацебо щодо: методологічної якості; тривалості лікування (болю); суглобів в порівнянні з додаванням нервів (біль) і довжина хвилі (біль). Проте, була значна різниця на користь дози: низькі дози лазерної терапії (≤ 3 Дж/см2) в порівнянні з плацебо, але не високі дози лазерної терапії в порівнянні з плацебо (щодо зміни болю (ВАШ), але незначний ефект щодо сили стискання).
Рівень 1 + +
Таблиця 6.3 Ультразвук |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 МА168 Рівень 1++ |
УЗ порівняно з плацебо |
10 тижнів (кінець лікування) |
Зміни в: кількості болючих суглобів і припухлих суглобів; тильному згинанні кисті і силі стискання |
УЗ (р<0,001) |
Зміни в: окружності РІР і тривалості вранішньої скутості |
незначний |
|||
Рука:УЗ порівняно з воском |
кінець лікування (1,2 і 3 тижні) |
Стискання руки; окружність РІР; суглобовий індекс; завдання вчасно і показники активності |
незначний |
|
Рука: УЗ порівняно з фарадичними ваннами + УЗ |
кінець лікування (1,2 і 3 тижні |
Показники активності |
УЗ (р<0,05) |
|
3 тижні |
Стискання руки; окружність РІР; суглобовий індекс; завдання вчасно; ROM |
незначний |
||
Рука: УЗ порівняно з фарадичними ваннами +ванні з воском |
кінець лікування (1,2 і 3 тижні |
Показники активності |
УЗ+фарадичні ванни (р<0,05) |
|
3 тижні |
Стискання руки; окружність суглобів РІР; суглобовий індекс; завдання вчасно; ROM |
незначний |
||
Таблиця 6.4 TENS |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 МА167 Рівень 1++ |
Рука: TENS порівняно з плацебо |
Кінець лікування (10 і 20 тижнів) |
Зміна болю в спокою (ВАШ) |
TENS (р<0,00001) |
Зміна болю при стисканні |
незначний |
|||
Рука: С-TENS порівняно з плацебо |
Кінець лікування (той же день) |
Зміна болючості суглоба |
С-TENS (р=0,004) |
|
Біль у спокою (ВАШ); біль при стисканні (ВАШ) і болючі суглоби |
незначний |
|||
Рука: С-TENS порівняно з AL-TENS |
Кінець лікування (15 днів) |
Кількість пацієнтів з поліпшенням |
незначний |
|
Таблиця 6.5 Вправи |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 МА165 Рівень 1++ |
Рука: вправи порівняно з контролем |
Кінець лікування (4 тижні) |
Зміни в: згинанні і випрямленні домінантної руки, силі стискання; функції стискання і щипка, скутості (обох рук), болю при рухах з опорою і без опори |
Вправи (усі р=0,04 крім згинанні/випрямленні р=0,004) |
1 МА169 Рівень 1++ |
Вправи Тай чи порівняно з контролем |
Від 8 до 10 тижнів |
ROM – згинання підошви; згинання нижньої частини кінцівки; відведення |
Тай чи (р=0,02); Р=0,004; р=0,003) |
Функціональна оцінка; індекс Рітчі; припухлі суглоби; ходьба 50 футів; сила стискання; загальна оцінка пацієнтом; кількість оцінених ”відновлень“ через 2 міс і 3 міс; ROM – згинання плеча, обертання плеча зовнішнє і внутрішнє, загальноа оцінка верхньої кінцівки; оцінка задоволеності – користь і частота |
незначний |
|||
► Ранній РА
Фізичні вправи порівняно з контрольною групою (звичайне лікування)
Одне РКД191 виявило, що програма фізичних вправ була значно кращою, ніж у контрольній групі (звичайне лікування) на 1 році: EuroQol EQ-5D (ВАШ), тест на своєчасне вставання і сили стискання (обидва р <0,01). Проте, була незначна різниця: ROM; болю (ВАШ); HAQ-DI; DAS28; відсоток пацієнтів, які отримували різні види лікування та відсоток пацієнтів, які досягли здорової фізичної активності. Рівень 1 + +
► РА з хронічним перебігом
Таблиця 6.6 Загальна фізіотерапія |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 РКВ173-174 Рівень 1++ |
РТ порівняно з контролем (список очікування) |
6 тижнів (кінець лікування) |
Вранішня скутість Біль (ВАШ), сила стискання, болючість суглобів |
РТ (р<0,036) |
Стенфордська шкала самоефективності |
Незначний |
|||
52 тижні |
Біль (ВАШ), вранішня скутість; сила стискання, показники болючості суглобів, Стенфордська шкала само ефективності і ADL |
РТ (р<0,001 крім ADL р<0,05) |
||
1 РКВ 175 Рівень 1++ |
|
3 тижні |
Індекс Рітчі, біль (ВАШ), ROM і ADL |
РТ (всі р<0,005 |
ШОЕ і розмір суглоба |
Незначний |
|||
Таблиця 6.7 Зміцнення/мобілізація |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 РКВ176 Рівень 1++ |
Захист суглобів+ зміцнення/ мобілізація Вправи порівняно з захистом суглобів |
6 місяців |
Домінантне ключове стискання AIMS2; функція верхньої кінцівки, була гіршою щодо кількості не втримання |
Захист суглоба+ вправи (р<0,01) |
AIMS (функція кисті і пальців); Показники функції Jebsen-Taylor; індекс згинання пальця правої руки; домінуюче найбільше стискання; показники болючості припухлості суглобів і загальна оцінка пацієнтом активності захворювання |
Незначний |
|||
1 РКВ170 Рівень 1++ |
Вправи на зміцнення (реабілітація) Порівняно з контролем (список очікування) |
5 тижнів (кінець лікування) |
Сила чотириголових м’язів |
Вправи (р<0,05)
|
5 тижнів 6 місяців спостереження |
Показники HAQ |
Незначний Вправи (р<0,05)
|
||
5 тижнів і 6 місяців спостереження |
Вранішня скутість, біль (ВАШ), загальна оцінка пацієнтом і консультантом і припухлі і болючі суглоби |
Незначний
|
||
1 РКВ190 Рівень 1++ |
Інтенсивні вправи (реабілітація) порівняно з консервативними вправами |
24 тижні |
Відповідь ASR; сила м’язів (ізометричне розтягування) |
Інтенсивні вправи (р<0,05)
|
Припухлі суглоби, ШОЕ, біль (ВАШ), рухливість суглобів, DAS, HAQ, час ходьби 50 футів, рухливість суглобів (EPM-ROM) |
Незначний
|
|||
Таблиця 6.8 Гідротерапія |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 РКВ177 Рівень 1+ |
Гідротерапія порівняно з вправами на суші |
3 місяці
|
Самооцінка загального ефекту лікування |
Гідротерапія (р<0,0001) |
Корисність EQ-5D і VАs, HAQ, біль (ВАШ) і час проходження 10 м |
Незначний |
|||
1 РКВ 175 Рівень 1++ |
Гідротерапія порівняно з вправами на суші порівняно з зануренням сидячи порівняно з прогресуючою релаксацією |
4 тижні (кінець лікування) |
Індекс Рітчі (болючість суглобів) і АІМS2 (настрій і напруженість) |
Гідротерапія (всі р=0,03) |
RОМ коліна і зап’ястя; вранішня скутість, сила стискання; АІМS2 (фізичні можливості, біль, громадська робота і хвилювання) і біль (McGill) |
Незначний |
|||
Таблиця 6.9 Діапазон руху і опору |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 РКВ177 Рівень 1+ |
ROM вправи порівняно з контролем (активний спосіб життя) |
12 тижнів |
Болючість суглобів у лівій руці |
Вправи (р<0,05) |
Болючість суглобів у правій руці, МСР і РІР розтягування, рухливість і сила стиснення (правої і лівої рук) |
Незначний |
|||
1 РКВ 171 Рівень 1+ |
Опір + ROM вправи порівняно з контролем (активний спосіб життя) |
Рухливість лівої руки |
Вправи (р<0,005 |
|
Болючість суглобів, МСР і РІР розтягування і сила стискання лівої і правої рук, рухливість в правій руці |
Незначний |
|||
Таблиця 6.10 Аеробіка |
||||
Дослідження |
Лікування |
Спостереження |
Результати |
Результат – найкраще лікування |
1 РКВ179,180 Рівень 1++ |
Аеробні вправи високої інтенсивності (РАPIT) порівняно з контрольною групою (звичайне лікування) |
Понад 2 роки
|
Ураження на радіографічному зображенні (показники Ларсена для всіх суглобів рук і стоп; і для невеликих суглобів тільки стоп – всі р=0,047) і мінеральної щільності кісток стегна |
Вправи (всі р<0,05) |
Ураження на радіографічному зображенні (показники Ларсена для всіх суглобів тільки рук) і мінеральної щільності хребта |
Незначний |
|||
1 і 2 роки |
Показники MASTAR і сила м’язів |
Вправи (всі р<0,05) |
||
Показники HAQ, показники DAS4 і ураження на радіографічному зображенні (показники Ларсена для великих суглобів) |
Незначний |
|||
1 РКВ 183 Рівень 1+ |
Аеробні вправи (самостійне тренування порівняно з самостійним тренуванням + ЗЕ тренування порівняно з груповими тренуваннями порівняно з груповими тренуваннями і басейном) порівняно з контрольною групою (без тренувань) |
2 роки |
ШОЕ, кількість припухлих суглобів, біль (ВАШ), вранішня скутість, HAQ, показники Ларсена, функціональні показники і ізометрична сила м’язів розгинувачів коліна; відмови |
Всі незначні крім відмов від аеробіки, які гірші |
1 РКВ182 Рівень 1+ |
Групові заняття аеробікою порівняно з контролем (звичайні вправи) |
Понад 12 тижнів |
Всього симптомів; час ходьби і сила стискання |
Аеробіка (р=0,04; обидва р <0,005) |
час ходьби і сила стискання |
Аеробіка (обидва р <0,005) |
|||
Аеробні вправи вдома порівняно з контролем (загальні вправи) |
Всього симптомів |
Незначний |
||
1 РКВ 84 Рівень 1+ |
Індивідуальні аеробні вправи порівняно з загальними вправами |
12 місяців |
Показники MASTAR, HAQ, DAS28 і QoL RAQOL і RАND-36 психічного і фізичного здоров’я) |
Незначний |