7.2.3 Економіка охорони здоров’я: методологічне впровадження

Було знайдено та оцінено два дослідження. Дослідження Bae et al.²⁸⁸ виконувалося у Сполучених Штатах і є аналізом вартості – користі низьких доз глюкокортикоїдів у порівнянні з інгібіторами ЦОГ-2 та неселективними НППЗ. Дослідження Verhoeven et al.²⁴¹ виконувалося у Голландії та є аналізом вартості – користі введення преднізолону з поступовим зменшенням дози, сульфазалазину та метотрексату у порівнянні з сульфазалазином.

7.2.4 Клінічні документальні докази

• Ранній РА

Симптоми та якість життя

• Три РКД (1 РКД ^279,280 Рівень 1+;²⁸¹ 1 РКД²⁷⁷ Рівень 1++) показали відсутність покращення за показником болю у 1-й або 2-й рік при використанні преднізолону перорально (та у 3-й рік для випробування Hickling та Kirwan^279,280 Рівень 1+).

• Одне РКД²⁸¹ показало стійке зменшення активності захворювання (DAS28) на 6-й, 12-й та 24-й місяці у групі преднізолону та більшу долю пацієнтів у ремісії за DAS28 наприкінці 2 року, але не наприкінці 1 року. Рівень 1+

• Три РКД (1 РКД ^279,280 Рівень 1+; 1 РКД^282,283 Рівень 1++; 1 РКД²⁸⁴ Рівень 1+) продемонстрували, що клінічні та лабораторні показники запалення суглобів, за винятком болісності суглобів, у дослідженні Van Everidgen^282,283 не мали покращення у 1-й або 2-й рік. При цьому, дослідження Wassenberg²⁸⁴ показало відсутність загального покращення у пацієнтів чи значних змін у показниках якості життя.

• Три РКД були спрямовані на вивчення небажаних явищ та припинення приймання протягом 2-річного періоду (1 РКД ²⁸⁴ Рівень 1+; 1 РКД ²⁷⁷ Рівень 1++; 1 РКД ²⁸¹ Рівень 1++) та виявили подібні результати для преднізолону у порівнянні з плацебо, хоча Cappell²⁷⁷ виявив більше випадків відміни препарату внаслідок небажаних явищ у групі стероїдів, а Wassenberg²⁸⁴ більше випадків відміни внаслідок неефективності препарату у стероїдній групі.

• Два РКД (1 РКД ^282,283 Рівень 1++; 1 РКД ²⁸¹ Рівень 1+) показали, що у групах преднізолону доза супутнього медикаменту могла бути знижена. Пацієнти у дослідженні Van Everidgen^282,283 та Svensson²⁸¹ у групах преднізолону були здатні зменшувати кількість інтраартикулярних стероїдів, а у випробуванні Svensson були здатні зменшувати кількість НППЗ.

Пошкодження суглобів

• Чотири РКД (1 РКД 279,280 Рівень 1+; 1 РКД 281 Рівень 1+; 1 РКД282,283 Рівень 1++; 1 РКД284 Рівень 1+) показали знижене пошкодження при рентгенологічній оцінці (доля ерозій, прогресування пошкодження на рентгенограмі) у групі яка приймала преднізолон перорально у порівнянні з плацебо протягом 2 років. Однак, лише у випробуваннях Wassenberg284 та Svensson281 це явне розходження було у 1-й рік. За показником звуження суглобової щілини у групах преднізолону досліджень Wassenberg284 та Svensson,281 покращення не було, але інші компоненти інтегральних індексів пошкодження покращувалися. У Kirwan279,280 відмінність за показником ерозії у руці при рентгенівському дослідженні залишалася значною через 3 роки (через 1 рік після припинення приймання стероїдів), але показник прогресування пошкодження при рентгенівському дослідженні не відрізнявся.

• Одне РКД 277 показало відсутність покращення у показнику пошкодження виявленому рентенологічно у групі преднізолону через 1 чи 2 роки. Рівень 1++

Функціонування

• Три РКД (1 РКД 282,283 Рівень 1++; 1 РКД277 Рівень 1++; 1 РКД 284 Рівень 1+) показали, що функціональні показники у групі преднізолону у 1-й та 2-й рік не відрізнялися. Van Everidgen282,283 показав покращення показника сили стискання у 1-й рік при застосуванні преднізолону, але ця відмінність була втрачена у 2-й рік.

• Одне РКД 279,280 показало відсутність функціонального покращення за HAQ для буденозіду (3 мг або 9 мг) на 3-й місяць у порівнянні з плацебо. Преднізолон (7,5 мг) показав покращення за HAQ на 3-й місяць, але воно не зберігалося у 1-й чи 2-й рік. Рівень 1+

• Одне РКД 281 показало значне покращення у групі преднізолону за HAQ та індексом SOFI (Signals of Functional Impairment – ознаки функціонального порушення) на 6-й, 12-й та 24-й місяць. Рівень 1+

• РА з хронічним перебігом

Симптоми та якість життя

• Одне РКД 285 порівнювало депо-медрол раз на місяць із плацебо на додаток до звичайного DMARD і виявило зниження DAS та зменшення набрякання суглобів на 6-й місяць, однак, загальні оцінки пацієнтом та лікарем не відрізнялися. Більшість пацієнтів припиняли приймання плацебо через недостатню ефективність. Симптоматична користь у 1-й чи 2-й рік не зберігалася. Зменшення ШОЕ не відбувалося. Хоча група глюкокортикоїдів мала більше небажаних явищ, більше припинень лікування із цієї причини не було. Рівень 1++

• Одне РКД276 оцінювало вплив метилпреднізолон внутрішньом’язово на 0-й, 4-й та 8-й тиждень від початку внутрішньом’язового введення золота у порівнянні з плацебо. Показники болю та рахунок суглобів покращувалися на 12-й тиждень (4 тижні після останньої ін’єкції), але не на 24-й тиждень. Суглобовий рахунок покращувався на 12-й тиждень, але не на 24-й. Показник ШОЕ у групі глюкокортикоїдів знижувався на 4-й тиждень, але пізніше не зберігався. Індекс активності захворювання покращувався до 12-го тижня, але не до 24-го. Ін’єкцї добре переносилися при відсутності більшої кількості відміни препарату у глюкокортикоїдній групі. Рівень 1+

• Одне РКД 275 оцінювало різні дози перорального преднізолону, який давався у режимі зменшення дози починаючи із 30 мг і до дози між 2,5 мг і 15 мг (визначалася пацієнтом) для контролю захворювання. Хоча більше число пацієнтів на 3-й місяць мало більше ніж 20% та 50% клінічне покращення, цей показник не зберігався на 6-й або 12-й місяці. Покращення у показниках ШОЕ або СРБ не відбувалося. Рівень 1+

• Одне РКД 278 порівнювало 6 внутрішньовенних ін’єкцій метилпреднізолону (15 мг/кг) протягом 20 тижнів із плацебо та виявило відсутність відмінностей за різними симптомами через 20 тижнів або через 1 рік (7 місяців після останньої ін’єкції). Рівень 1+

• Одне РКД286 виявило, що показники кількості болісних та набряклих суглобів значно покращувалися на 4-й тиждень при використанні будезоніда перорально (3 мг та 9 мг) та перорального преднізолону (7,5 мг) після додавання до звичайного лікування у порівнянні з плацебо та звичайним лікуванням (всі p <0,05). На 12-й тиждень, поряд з іншими показниками активності захворювання та якості життя (загальні оцінки пацієнтом та лікарем, ACR20, SF-36 фізичного та психічного стану), це зберігалося лише для будезоніду (9 мг) та преднізолону (7,5) мг (p <0,05). Показники болю та ранкової скутості на 12-й тиждень при використанні будезоніду (3 мг та 9 мг) не покращувалися. При використанні преднізолону у дозі 7,5 мг показник болю зменшувався на 12-й тиждень (p <0.001), але ранкова скутість – ні. Показники СРБ та ШОЕ знижувалися лише на 12-й тиждень при використанні преднізолону (обидва p <0,001). У той же час, число пацієнтів із небажаними явищами було подібним із плацебо, всі три стероїдні групи мали більше число небажаних явищ, ніж група плацебо, але без більшого числа припинень лікування. Рівень 1++

• Одне РКД 287 перевіряло вплив інтраартикулярного введення різних доз римексолону у коліна хворих на РА, і для більш високих доз була виявлена симптоматична користь у порівнянні з плацебо аж до 84-го дня. Ін’єкція добре переносилася. Рівень 1+

Пошкодження суглобів

• Одне РКД 285 порівнювало депо-медрол щомісячно із плацебо додатково до звичайного DMARD, та виявило знижений показник пошкодження (за рентгенограмою) на 2-й рік у групі стероїдів (аналіз використовував % зміни відносно вихідного рівня внаслідок вихідних відмінностей – однак, коли аналіз здійснювався за зміною у фактичних кількісних показниках, між групами значних відмінностей не було). Рівень 1+

• Одне РКД 276 перевіряло метилпреднізолон внутрішньом’язово на 0-й, 4-й та 8-й тижні після початку внутрішньом’язового введення золота у порівнянні з плацебо, і виявило відсутність відмінностей між групами на 24-й тиждень за показником пошкодження (на основі рентгенограми). Рівень 1+

• Одне РКД 275 перевіряло різні дози перорального преднізолону, який давався у режимі зменшення дози починаючи із 30 мг і до дози між 2,5 мг і 15 мг (визначалася пацієнтом) для контролю захворювання. Стероїдна група показала менше пошкодження суглобів (оцінка дельта Ларсен – delta Larsen score) у 1-й рік, але однакове число пацієнтів із пошкодження суглобів та прогресуванням ерозії. Рівень 1+

Функціонування

• Одне РКД 287 оцінювало вплив різних доз римексолону інтраартикулярно у коліна у хворих на РА і для більш високих доз виявило стійкі функціональні переваги (здатність ходити пішки, амплітуда рухів) у порівнянні з плацебо аж до 84 днів. Рівень 1+

• Одне РКД 285 порівнювало депо-медрол щомісячно із плацебо додатково до звичайного DMARD та виявило покращення за HAQ на 6-й місяць, яке, однак, не зберігалося через 1 чи 2 роки. Рівень 1++

• Одне РКД276 оцінювало вплив метилпреднізолону внутрішньом’язово на 0-й, 4-й та 8-й тижні після початку внутрішньом’язового введення золота у порівнянні з плацебо. Виявлено покращення HAQ у глюкокортикоїдній групі на 4-й та 12-й тижні, але не на 8-й та 24-й тижні. На жодній стадії в стероїдній групі не було покращення показника сили стискання. Рівень 1+

• Одне РКД 275 оцінювало вплив різних доз перорального преднізолону, який давався у режимі зменшення дози починаючи із 30 мг і до дози між 2,5 мг і 15 мг (визначалася пацієнтом). У 1-й рік у глюкокортикоїдній групі мало місце значне покращення HAQ та сили стискання. Рівень 1+