7.4.5. Висновки

• Було знайдено лише кілька клінічних досліджень анальгетиків при РА, виконаних на належному рівні. Більшість досліджень були короткотривалими, в деяких була невелика вибірка учасників.

• Багато анальгетиків є корисними для симптоматичного лікування РА (зниження болю, кращий сон, покращення щоденної активності, соціальної активності, задоволення препаратом)^{325,326, 330,332}

• Анальгетики добре переносяться^325,326,332

• В деяких дослідженнях демонструється зменшення симптомів «запалення», таких як ранкова скутість та сила стискання^324,330

• Амітриптилін (у достатньо великих дозах) успішно знижує набряк суглобів, покращує настрій та полегшує відчуття хронічної втоми³²⁹

• Відсутні докази, які б підтверджували корисність низьких доз амітриптиліна протягом 3-місячного дослідження³³¹

• Диклофенак 100 мг не має переваг над комбінацією диклофенак 50 мг +парацетамол + кодеїн³²⁴

• Індометацин 150мг не має переваг над комбінацією індометацин 50мг + парацетамол³²⁸

• Додавання парацетамолу до напроксену дозволяє краще контролювати біль³²⁷.

7.4.6. Обгрунтування рекомендацій

Не зважаючи на те, що доказів користі анальгетиків при РА небагато, ГРН вважає, що існуючих даних достатньо для того, щоб підтвердити їх ефективність у контролі болю, і тому вони можуть бути рекомендовані, якщо інші підходи виявилися неефективними щодо знеболення. Крім того, зважаючи на необхідність прийому НППЗ та інгібіторів ЦОГ-2 в найнижчих ефективних дозах та протягом найкоротших проміжків часу (див. рекомендацію 29), варто підкреслити, що анальгетики можуть вважатися одним із шляхів для зниження використання цих препаратів.

ГРН також відмітила, що незважаючи на широке використання низьких доз антидепресантів у клінічній практиці для лікування болю та порушень сну у пацієнтів з РА, відсутні докази, які б це підтвердили, за виключенням свідоцтв самих пацієнтів та їх лікарів. Для вивчення цього питання рекомендується проведення подальших досліджень.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

R28 Анальгетики (наприклад, парацетамол, кодеїн чи комбіновані препарати) можуть бути запропоновані хворим на РА, яким не вдається досягти адекватного контролю болю, щоб знизити їх потребу у тривалому лікуванні нестероїдними протизапальними засобами (НППЗ) чи інгібіторами циклооксигенази-2 (ЦОГ-2).

7.4. В Нестероїдні протизапальні засоби (нппз)

7.4.8. Вступ (клінічні аспекти)

НППЗ (наприклад, ібупрофен, диклофенак, напроксен) та інгібітори ЦОГ-2 (наприклад, рофекоксиб, целекоксиб та еторикоксиб) мають протизапальні та аналгезивні властивості, багато хворих на РА можуть підтвердити їх ефективність щодо симптомів захворювання. Так, якість життя багатьох хворих суттєво погіршилася би при неможливості продовження лікування НППЗ, які вони можуть потребувати у значних дозах протягом багатьох років. Дані, які б підтверджували модифікуючий вплив НППЗ на перебіг РА, відсутні, ці препарати мають виключно симптоматичну дію.

Вже досить давно стало зрозумілим, що НППЗ мають значні недоліки, а саме були отримані докази їх високої токсичності, особливо по відношенню до шлунково-кишкового тракту, а також по відношенню до інших систем (ниркова недостатність, погіршення перебігу астми), їх взаємодії з іншими препаратами, які часто призначаються (варфарин, діуретики, інгібітори АПФ). Для зменшення смертності через побічні ефекти з боку ШКТ були розроблені селективні інгібітори ЦОГ-2, існують докази, які підтверджують їх переваги щодо впливу на ШКТ. Однак інгібітори ЦОГ-2 можуть призводити до дисбалансу у співвідношення простацикліну та тромбоксану, а також приводять до підвищення рівнів серцево-судинної захворюваності та смертності. В дослідженні VIGOR були продемонстровані чіткі та ранні розходження між рофекоксибом та напроксеном у здатності викликати побічні ефекти з боку серцево-судинної системи, і, врешті, виникла необхідність відмінити рофекоксиб через переважання токсичності над його ефективністю. Дані по целекоксибу є неоднозначними, у деяких дослідженнях був виявлений підвищений серцево-судинний ризик, в інших дослідженнях та обзорах підтверджено відсутність підвищення ризику. В дослідженні MEDAL була продемонстрована відсутність впливу прийому еторикоксибу на ризики серцево-судинної смертності у порівнянні зі звичайними НППЗ, однак інгібітор ЦОГ-2 асоціювався зі збільшенням виразності периферичних набряків та гіпертензії. Останні дослідження свідчать про підвищення серцево-судинного ризику при прийомі усіх НППЗ, незалежно від їх ЦОГ-2 специфічності, і регуляторні органи в усьому світі наголошують на потребі у додатковій увазі перед використанням цих препаратів. Тому, слід вважати, що усі НППЗ та інгібітори ЦОГ-2 мають однаковий вплив на серцево-судинний ризик.

Приймаючи до уваги викладені факти, було б зрозумілим, якби пацієнти уникали прийому НППЗ та інгібіторів ЦОГ-2, але це означало б відмову від препаратів, які дозволяють ефективно контролювати симптоми захворювання. Звичайно, слід пересвідчитися, що хворим на РА не протипоказані ці препарати з будь-якої причини. Якщо їх використання є виправданим, відповідно до існуючих рекомендацій від регуляторних органів, слід використовувати найнижчі дози протягом найкоротшого часу. Це також стосується використання препаратів, для яких не доведена їх роль у лікуванні самої хвороби. На ранніх стадіях РА можуть знадобитися високі дози НППЗ для симптоматичного лікування, але якщо необхідність в таких препаратах зберігається, це є свідченням того, що контроль над хворобою є недостатнім. Свідченнями ефективності DMARD є зниження необхідності в НППЗ, що необхідно регулярно перевіряти під час хвороби.

ГРН мала завдання поновити дані існуючого аналізу інгібіторів ЦОГ-2, розглянути висновки, зроблені колегами в Настанові NICE щодо остеоартрозу, та визначити чи призводять фактори, пов’язані з різницею у ефективності чи токсичності, до висновків, які не співпадають з висновками щодо остеоартрозу. Основними питаннями були:

• Яка клінічна та економічна ефективність НППЗ та ЦОГ-2 у зниженні симптомів РА?

• Які ризики пов’язані з використанням НППЗ та ЦОГ-2 при РА?

• Чи існують відмінності у клінічній та економічній ефективності, а також токсичності НППЗ та ЦОГ-2 при лікуванні РА?

• Чи існують відмінності між окремими препаратами в межах класу у токсичності, клінічній та економічній ефективності при лікуванні РА?

• Чи є комбінація НППЗ з інгібіторами протонної помпи більш економічно обґрунтованою, ніж інгібітори ЦОГ-2?

• Чи існують обставини, при яких комбінація інгібіторів протонної помпи та інгібіторів ЦОГ-2 буде економічно обґрунтованою при лікуванні РА?