4.2 Наявні симптоми і ознаки

4.2.1 Вступ до клініки

Термін РА відноситься до дуже широкого спектра захворювань. У разі раннього РА у деяких хворих відбувається швидке настання хвороби і її швидкий розвиток до поліартриту. У інших відбувається прихований розвиток і може минути декілька місяців до того, як моно- або олігоартрит поступово розвинеться в симетричну периферичну картину. У хворих з раннім РА і з розгорнутою стадією захворювання можуть спостерігатися позасуглобові ознаки, які впливають на важкість захворювання і пов’язану з ним непрацездатність, наприклад, інтерстиційне захворювання легень і васкуліт. У інших можуть бути відсутніми очевидні позасуглобові прояви або вони можуть бути відносно легкими, проте, дратуючими, наприклад, сухість очей. Доцільно ідентифікувати хворих з вірогідним несприятливим прогнозом на ранніх стадіях перебігу захворювання. За цими хворими потім слід ретельніше спостерігати, щоб мати нижчий поріг інтенсивного втручання для зміни перебігу їх агресивного захворювання. Навпаки, у хворих, у яких відсутні маркери несприятливого прогнозу або у яких наявні маркери сприятливого прогнозу, може застосовуватися менш інтенсивна стратегія подальшого спостереження і лікування. Чи існують маркери, які могли б допомогти зробити терапію більш цільовою, залежно від прогнозу перебігу захворювання?

4.2.2 Вступ до клінічної методології

Ми провели пошук досліджень, що стосуються того, які клінічні ознаки хворих з РА (рання і розгорнута стадії захворювання) можуть застосовуватися для ідентифікації цих хворих із сприятливим або несприятливим прогнозом. Через великий обсяг даних про прогностичні чинники, відбиралися ті дослідження, які охоплювали британське населення; якщо в популяції був змішаний артрит, то в ній має бути >75% РА, або проводився аналіз підгрупи з РА, при цьому розмір вибірки N > 200. Ми також провели пошук досліджень, в яких оцінювали, яке лікування є найкращим для хворих з несприятливим прогнозом; жодні обмеження не встановлювалися для відбору критеріїв, за винятком того, що популяція має бути британською.

Була отримана інформація про 33 дослідження серії випадків, які відповідали критеріям включення. Усі дослідження були методологічно правильними і оцінювали клінічні ознаки хворих з РА, які мали або сприятливі або несприятливі прогностичні наслідки (за пацієнтами спостерігали або проспективно, або дані збиралися ретроспективно).

Δ Ранній РА

Була отримана інформація про 23 дослідженння серії випадків^30-52, які відповідали критеріям. Вони відрізнялися:

• Розмір ом вибірки (діапазон: від N=211 до N=1387)

• Тривалістю дослідження (діапазон: від 1 року до 43 років)

Δ Розгорнута стадія РА

Була отримана інформація про 10 досліджень серій випадків^53-62, які відповідали критеріям. Вони відрізнялися:

• Розміром вибірки (діапазон: від N=263 до N=2448)

• Тривалістю дослідження (діапазон: від 6 місяців до 50 років)

Δ Лікування хворих з несприятливим прогнозом

Була отримана інформація про 3 рандомізовані контрольовані дослідження (РКД)^63-65 і 1 когортне дослідження^{66, 67}, які відповідали критеріям, за якими обиралося найкраще лікування для пацієнтів з РА з несприятливим прогнозом. Усі дослідження проводилися на хворих з НА або з раннім РА. Когортне дослідження^{66, 67} було опубліковано у вигляді двох окремих робіт з різним часом подальшого спостереження, і тому воно вважалося одним дослідженням. Проте ми представили результати обох робіт і на них дано посилання.

Три РКД^{63- 65} були дослідженнями в паралельних групах. В перших двох РКД^{63, 64} проводилося дослідження лікування із застосуванням DMARD (окремо порівняно з комбінацією) у хворих з раннім РА з несприятливим прогнозом (N=82 і N=20, відповідно). У першому РКД⁶³ проводилося порівняння двох різних груп лікування: сульфасалазин (СС) 500 мг/день проти циклоспорину А (ЦСА) 1,5 мг/кг/день + Метотрексат (МТ) 7,5 мг/тиждень + глюкокортикоїд (ГК) метилпреднізолон протягом 48-тижневої фази лікування. У другому РКД⁶⁴ проводилося порівняння двох різних груп лікування: МТ 7,5 мг/тиждень + плацебо проти МТ 7,5 мг/тиждень + інфліксимаб (ІНФ) 3 мг/кг/день протягом фази лікування упродовж 1 року з періодом наступного спостереження упродовж 1 рік після лікування. У третьому РКД⁶⁵ проводилося дослідження лікування із застосуванням DMARD в групі, що складається з 110 хворих з НА, з яких у 51 людини розвинувся РА. У цьому дослідженні проводилося порівняння двох різних груп лікування: МТ проти плацебо протягом 30-місячної фази лікування, а також виконувався підгруповий аналіз результату у пацієнтів у кожній групі, у яких був несприятливий прогноз (анти-ЦЦП+ або РФ+). Методологічними обмеженнями РКД були: ті, що були класифіковані як 1+, були або відкритими односторонніми сліпими, або в них не проводився аналіз ITT (бажання лікуватися). Дослідження, класифіковане як 1++, було подвійним сліпим і автори провели аналіз ITT.

У когортному дослідженні^{66, 67} вівся пошук найкращого способу лікування серед N=206 хворих з раннім РА з несприятливим прогнозом. У цьому дослідженні проводилося порівняння двох різних груп лікування: раннє лікування (DMARD + НППЗ) порівняно з відстроченим лікуванням (НППЗ, а потім DMARD) протягом 4-річної фази лікування.