8.2.3 Методологічне клінічно-економічне обґрунтування

Статей щодо клінічно-економічного аналізу виявлено не було.

8.2.4 Клінічні доказові положення

• Пізній РA

Швидкий доступ (загальний догляд лікарем загальної практики) у порівнянні з регулярним оглядом кожні 3–4 місяці (традиційний лікарняний догляд)

Одне РКД^367,369 виявило, що швидкий доступ був значно кращим, ніж традиційний лікарняний регулярний огляд (кожні 3–4 місяці) за показниками болю (за ВАШ), зміни болю (за ВАШ) та оцінка власної ефективності на 2-й рік (всі p <0,05), за ROM (правий лікоть, p <0,05) та задоволенням і довірою пацієнта (p <0,01) на 4-й рік. Однак, за оцінкою за HAQ, рентгенологічним прогресуванням (рахунок за Larsen) і тривогою та депресією на 2-й рік, і за оцінкою за HAQ, болем (за ВАШ), ранковою скутістю, ROM (лівий лікоть та обидва коліна) та думкою пацієнта про активність хвороби на 4-й рік значних відмінностей не було. Рівень 1+

Контроль симптомів у порівнянні з агресивним лікуванням (обидва оцінювалися принаймні кожні 4 місяці)

Одне РКД³⁶⁶ виявило, що на 3-й рік агресивне лікування було значно кращим, ніж контроль симптомів за оцінками активності захворювання за ORА (OR –0,40, 95% ДІ від –0,71 до –0,10, p=0,01). Однак, за оцінкою за HAQ, загальною оцінкою пацієнтом і лікарем, кількістю болісних і напухлих суглобів, болем (за ВАШ), DAS-28, рентгенологічним прогресуванням (рахунок за Larsen), оцінкою пошкодження за ORА, кількістю суглобів з ерозією та ШОЕ вірогідної різниці не було. Рівень 1+

Спостереження лікарем загальної практики (на вимогу) у порівнянні зі стандартним лікарняним спостереженням (кожні 3 місяці) та OT-спостереження(кожні 3 місяці)

Одне РКД³⁶⁸ виявило, що OT-спостереження (кожні 3 місяці) було значно кращим, ніж спостереження лікарем загальної практики (на вимогу) та стандартне лікарняне спостереження (кожні 3 місяці) за суглобовим індексом на 2-й рік (p <0,05). Однак, за суглобовим індексом у 1-й рік, функціональною здатністю та ШОЕ у 1-й і 2-й рік значних відмінностей не було. Рівень 1+

8.2.5 Обгрунтування рекомендацій

ГРН відмітила непослідовність у доказах пов’язаних із частотою оглядів, місцем огляду та оцінкою агресивного лікування. Було відмічено, що жоден із підходів не є універсальним для всіх; для деяких підходять регулярні огляди, тоді як деякі пацієнти можуть час від часу ініціювати такі огляди. Було зокрема вирішено, що у тих хворих, яким вважалося доцільним надати спостереження ініційоване пацієнтом скоріше, ніж стандартне регулярне спостереження, було суттєвим те, що вони були добре освічені відносно своєї хвороби і знали, коли та як отримати подальшу допомогу, наприклад, шляхом контакту із названим призначеним членом мультидисциплінарної команди (див. рекомендації у розділі 6.1). ГРН також відмітила, що було рівною мірою необхідно , щоб спостереження ініційоване пацієнтом було визнане адекватним, стандартний моніторинг препаратів мав бути продовженим, оскільки ці хворі у протилежному випадку можуть лише отримувати стандартний щорічний огляд.

ГРН була розчарована тим, що не було знайдено опублікованих доказів відносно складових частин, які повинні досліджуватися при спостереженні. ГРН обговорила пункти GP QOF (Quality Outcomes FРАmework – система якості та результатів) і таблицю з неопублікованих настанов BSR відносно РА,^ які розглядають взаємозв’язок між первинним та вторинним доглядом. Члени ГРН, які були залучені до складання настанов BSR відносно РA, відмітили недостатність доказів на підтримку інформаційного наповнення оглядів. За відсутності будь-якого доказу, ГРН було вирішено, що резонним є щорічний огляд хворих (з об’єктивними оцінками активності, пошкодження та функціоннальної здатності), ускладнень та супутніх захворювань та, що інформаційне наповнення огляду повинне включати оцінку статусу захворювання, первинну профілактику ішемічної хвороби серця, оцінку остеопорозу, засвідчення того, що пацієнт не перебуває у депресії, перевірку того, що його шийний відділ є стабільним, та перевірку інших можливо уражених органів (наприклад, очей, легенів, судин).

ГРН обговорювала, що пацієнти та працівники охорони здоров’я які їх лікують, часто не усвідомлюють, що хворі на РA знаходяться під загрозою збільшеного серцево-судинного ризику. Клініки, що надають спеціалізовану допомогу при РA, повинні бути набагато більше поінформовані про це, і ГРН вирішила, що важливим є введення спеціалістів з РA із середньою спеціальною освітою. ГРН вирішила, що є необхідність у підвищенні поінформованості щодо зв’язку РA з коморбідними ризиками. Всі практикуючі спеціалісти потребують усвідомлення того, що лікування РA не є просто лікуванням та оцінкою власне РA, але також лікуванням супутніх захворювань – ішемічної хвороби серця, депресії та остеопорозу.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

R36 Запропонуйте людям із задовільно контрольованим пізнім РA призначення огляду із частотою та місцем проведення, які відповідають його потребам. Крім того, переконайтеся, що вони:

• мають можливість додаткових візитів з приводу загострення хвороби

• знають, коли та як отримати швидкий доступ до спеціаліста та

• мають систематичний моніторинг медикаментозного лікування.

R37 Запропонуйте пацієнтаміз РA щорічний огляд для:

• оцінки активності захворювання та пошкодження і виміряйте функціональну здатність (використовуючи, наприклад, анкету оцінки стану здоров’я Health Assessment Questionnaire [HAQ])

• перевірте розвиток супутніх захворювань, таких як артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, остеопороз і депресія

• оцініть симптоми які наводять на думку про ускладнення, такі як васкуліт і захворювання шийного відділу хребта, легенів чи очей

• організуйте належне перенаправлення у межах мультидисциплінарної команди

• оцініть потребу у направленні на операцію (див. розділ 8.3)

• оцініть, який вплив має хвороба на життя хворго.