8.3. Вибір часу та направлення на операцію

8.3.1 Вступ (клінічні аспекти)

Незважаючи на останні досягнення у медичному забезпеченні хворих на РA, які ведуть до зменшення потреби в операції, значне число хворих із цим захворюванням все ще переходять до розвитку необоротного пошкодження суглобів та сухожилків. Для пацієнтів з необоротним або локалізованим пошкодженням скелетно-м’язової системи, яке не відповідає на лікування, хірургічне втручання може бути ефективним рішенням для полегшення болю, відновлення функціонування, попередження прогресуючоїї деформації та покращення якості життя. Вибір часу направлення на операцію буде, очевидно, залежати від клінічної невідкладності нагальної проблеми. Мієлопатія внаслідок тиску на шийний відділ хребта через його нестабільність може в найгіршому випадку призвести до смерті. Крім цього, її результатом може бути необоротне неврологічне пошкодження із наступною інвалідністю. Тому, очевидно, нестабільність шийного відділу, яка є причиною мієлопатії, потребує негайного втручання. На відміну від цього, тиск на периферійні нерви (наприклад, синдром зап’ястного каналу) може призводити до болю та слабкості, але невідкладність втручання є меншою, ніж при тиску на шийний відділ хребта.

Окремі операції стають технічно більш складними чи мають гірші результати, якщо пошкодження прогресувало надто значно. Це є однією з причин, чому після консультації з відповідними членами мультидисциплінарної команди на початку прогресування хвороби може бути необхідною думка хірурга.

Як і у випадку будь-якого лікування, медикаментозного чи хірургічного, рішення про проведення операції має бути обговорене з пацієнтом. Потенційні ризики та переваги операції повинні бути порівняні з ризиками та перевагами продовження консервативного лікування та узгоджуватись із побажаннями проінформованого пацієнта.

Методи хірургічного втручання та анестезії значно покращилися. Ризики, пов’язані із втручанням, значною мірою знизилися, а результати більшості операцій є відмінними та мають довготривалі переваги (зокрема заміна кульшового та колінного суглобів). Оскільки РA уражає багато суглобів, важливо аби хірург володів знанням для оцінки всіх проблем пацієнта з РA, усвідомлював мультисистемну природу захворювання, знав препарати, які приймає пацієнт, і мав час і ресурси аби детально оцінити пацієнтів. Незважаючи на те, що хірург повинен мати повну здатність оцінити потреби пацієнта, фізичні та психологічні, малоймовірно, що який-небудь хірург матиме набір професійних навичок, необхідний для здійснення всіх операцій, які можуть знадобитися.

У цьому розділі велика увага приділяється не типу втручання, що виходить далеко за межі призначення цих клінічних настанов, а вибору часу направлення на операцію.

8.3.2 Вступ (клініко-методологічні аспекти)

Ми шукали дослідження, які оцінювали фактори, що визначають вибір часу направлення на операцію. Внаслідок невеликого числа документів, відібрані були всі типи досліджень, які стосувалися британської популяції. Було знайдено чотири перехресних дослідження^370–374 та одна ретроспективна серія випадків,³⁷⁵ які задовольняли критеріям включення. Одне дослідження^370,371 було опубліковане у вигляді 2 окремих статей, які перевіряють різні результати та різні популяції (лікарів або пацієнтів) і, таким чином, воно було враховано лише одного разу, хоча представлені результати і включені до списку літератури обидві статті.

Перше перехресне дослідження³⁷⁰ здійснювало спостереження за 1000 лікарями (N=500 ревматологів і N=500 хірургів) та 126 пацієнтами. Спостереження фокусувалося на показаннях лікарів та виборі часу різних типів хірургічного втручання з приводу ревматоїдного ураження кистей і пріоритетах та готовності пацієнта до операції. Друге перехресне дослідження³⁷³ здійснювало спостереження за 1379 пацієнтами з РA і фокусувалося на зміннах, пов’язаних з ортопедичною операцією чи TJR. Третє та четверте і перехресні дослідження^372,374 здійснювали спостереження за 62 та 56 пацієнтами відповідно та фокусувалися на прогностичних факторах пацієнтів з РA, які вже були прооперовані.

Ретроспективна серія випадків³⁷⁵ оцінювала симптоматику 111 пацієнтів із ревматоїдною шийною мієлопатією, яким проводили МРТ чи операцію на шийному відділі хребта, або і те й інше.