7.4. Контроль симптомів

7.4. А Анальгетики

7.4.1. Вступ (клінічні аспекти)

Коли хворих на РА просять визначити пріоритети у лікуванні хвороби, на першому місці майже завжди опиняється полегшення болю. Біль є основною ознакою запалення, тому адекватний контроль хвороби означає також звільнення від больових відчуттів багатьох хворих на РА. Однак, не всім хворим вдається полегшити симптоми, або вони можуть відчувати механічний біль через пошкодження суглобів або оточуючих структур. Анальгетики використовуються усіма хворими на РА у той чи інший час протягом хвороби. Основними питаннями є:

• Чи допомагають анальгетики для зняття болю при РА?

• Чи є побічні ефекти від прийому анальгетиків, які можуть бути проблемою для хворих на РА?

• Чи допомагає додавання анальгетиків до інших знеболюючих (переважно НППЗ) краще контролювати больові відчуття?

• Чи кращі анальгетики порівняно з НППЗ щодо певних аспектів контролю болю?

• Чи існують докази, які б обґрунтовували доцільність використання низьких доз антидепресантів у хворих з РА, базуючись на їх використанні при лікуванні інших хвороб, пов’язаних з хронічним болем?

7.4.2. Вступ (клініко-методологічні аспекти)

Був проведений пошук досліджень, в яких досліджували ефективність та безпечність анальгетиків, базуючись на полегшенні симптомів, покращенні функціональних можливостей та якості життя пацієнтів з ранньою та розгорнутою стадіями ревматоїдного артриту. Через велику кількість досліджень анальгетиків, роботи включали відповідно до наступних критеріїв: об’єктом виступали хворі з Великобританії; якщо вибірка була змішаною, доля РА повина була складати >75%, або повинна була бути виділена окрема підгрупа РА для аналізу; розмір вибірки для опіатів чи порівнянь опіат-парацетамол повинен був становити >50; для порівнянь антидепресантів – були виключені роботи, в яких пацієнти вже мали депресію або приймали дози антидепресантів більші за ті, що використовуються в клінічній практиці для аналгезивного ефекту.

Були знайдені 8 досліджень^324-331, які відповідали критеріям. Були знайдені дослідження, в яких досліджували опіати, опіати + парацетамол, НППЗ + парацетамол, антидепресанти та інші анальгетики (нефопам). Не було знайдено досліджень, в яких досліджували лише парацетамол. Усі дослідження були добре методично обґрунтовані.

ЗАУВАЖЕННЯ: в усіх знайдених дослідженнях пацієнти мали або розгорнуту стадію РА, або тривалість хвороби вказана не була, не було знайдено жодного дослідження, в яких приймали участь пацієнти з ранньою стадією РА.

• Опіати та опіати-парацетамол

Було знайдене 1 РКД³²⁴ та два дослідження серії випадків (проспективні)^325,326, які відповідали критеріям для опіатів та анальгетиків, які містять опіати-парацетамол.

РКД³²⁴ було подвійним сліпим дослідженням у паралельних групах, в яких досліджували використання опіатів чи анальгетиків, які містять опіати-парацетамол, для лікування пацієнтів з розгорнутою стадією РА, або з РА, тривалість якого не була вказана. Порівнювали 2 різні гілки (кодеїн 90мг/день + парацетамол 1500 мг/день + диклофенак 50мг раз/день у порівнянні з диклофенаком 100 мг/день) у 60 пацієнтів з РА протягом 7-денної фази лікування.

У двох дослідженнях серії випадків³²⁵ досліджували фентаніл (трансдермально) та порівнювали результати лікування з вихідним рівнем. В першому дослідженні серії випадків³²⁵ обстежено 104 пацієнтів (тривалість хвороби не вказана), що приймали учать у фазі лікування тривалістю 28 днів, в другому 226 пацієнтів з розгорнутою стадією РА приймали участь у фазі лікування тривалістю 30 днів та 12 місяців.

• НППЗ + парацетамол

Були знайдені 2 РКД^327,328 (обидва подвійні сліпі, ІТТ аналіз відсутній, N=20 пацієнтів), в яких досліджували НППЗ + парацетамол. Перше РКД³²⁸ було дослідженням у паралельних групах, в яких порівнювали 2 різні гілки лікування (індометацин 50мг/день + парацетамол 4г/день у порівнянні з індометацином 150 мг/день) протягом фази лікування, тривалістю 4 тижні. Друге РКД³²⁷ було перехресним дослідженням, в якому порівнювали 6 різних гілок дослідження (напроксен 500 мг/день, 1000мг/день чи 1500 мг/день + парацетамол 4г/день у порівнянні з напроксеном 500мг/день, 1000мг/день чи 1500 мг/день) протягом фази лікування тривалістю 2 тижні.

• Антидепресанти

Були знайдені два РКД^329,331 (обидва подвійні сліпі, ІТТ аналіз відсутній, тривалість хвороби не вказана), в яких досліджували анальгетичний ефект антидепресантів. Перше РКД³²⁹ було перехресним дослідженням, в якому приймали участь 256 пацієнтів та порівнювалися 3 гілки: амітриптилін (1мг/кг/день протягом 3 днів, потім 1,5мг/кг/день) у порівнянні з тразодоном (1,5 мг/кг/день протягом 3 днів, потім 3 мг/кг/день) та у порівнянні з плацебо протягом фази лікування, тривалістю 7 тижнів. Друге РКД³³¹ було дослідженням у паралельних групах, в якому приймали участь 36 пацієнтів та порівнювалися 2 гілки: амітриптилін (25мг/день для першого тижня, потім 50 мг/день протягом 2-го тижня, і 75 мг/день надалі) у порівнянні з плацебо протягом фази лікування тривалістю 12 тижнів.

• Інші анальгетики

Було знайдене 1 РКД³³⁰, в якому досліджували інші анальгетики. РКД було подвійним сліпим, перехресним дослідженням (ІТТ аналіз проведений не був), в якому приймали участь 27 пацієнтів з розгорнутою стадією РА та порівнювали нефопам 180 мг/день та плацебо протягом фази лікування тривалістю 4 тижні.