7.3 Біологічні препарати

7.3A Біопрепарати та стандартні dmard у пацієнтів із встановленим ра у випадку постійної активності захворювання

7.3.1 Клінічне впровадження

Хоча терапія біопрепаратами мала величезний вплив на лікування РА, дуже необхідно мати загальновживані DMARD. Крім того, біопрепарати є значно дорожчими, ніж звичайні DMARD. Тому, доцільно дослідити порівняльну ефективність цього нового лікування та визначити, яку додаткову цінність вони додають до лікування РА у порівнянні з дешевшими та більш загальновизнаними препаратами. Окремі біологічні препарати вже мають завершену оцінку методології NICE, наприклад, ритуксімаб¹⁰ та інгібітори ФНП-α – адалімумаб, еатнерцепт та інфліксімаб.¹³⁰ Нещодавно був оцінений абатацепт і був визнаний у NHS нерентабельним при використанні.¹¹ Інші біологічні препарати, такі як цертолізумаб пегол вже розпочав процес оцінки методології.

7.3.2 Клінічне методологічне впровадження

Ми шукали дослідження, які вивчали ефективність та безпечність біологічних препаратів у порівнянні із DMARD (окремо чи у комбінації) щодо симптомів, пошкодження суглобів, функціонування та якості життя у пацієнтів із встановленим РА. В зв’язку із великим об’ємом матеріалів, були обрані лише РКД, які мали об’єм вибірки N≥100 та були британською цільовою групою.

Два MA,^289,290 10 РКД ^291–304 та одне розширене дослідження³⁰⁵ із 2 РКД були визнані такими, що задовольняють критеріям. Одне РКД (випробування TEMPO) було опубліковане у вигляді п’яти окремих статей^{292,293,300,303,304} у яких повідомлялося про різні результати та час спостереження, тому випробування було підраховано лише одного разу, однак результати з усіх статей представлені тут і включені до списку літератури. Всі випробування (включно із MA) були проведені у пацієнтів із встановленим РА. Методичні обмеження РКД полягали у наступному: ті, що були класифіковані як 1+, були або подвійними сліпими та не мали ITT-аналізу (2 РКД), або були не сліпими та мали ITT-аналіз (1 РКД). Випробування класифіковані як 1++ були сліпими та ITT-аналіз був здійснений (7 РКД).

Перший SR/MA²⁸⁹ фокусувався на 6 подвійних сліпих РКД з N=2381 пацієнтами, у яких порівнювали монотерапію адалімумабом або у комбінації з DMARD із плацебо або іншим DMARD. І сам MA і дослідження, які він включав, були проведені на належному рівні. Дослідження, включені до аналізу, відрізнялися стосовно наступного:

• Втручання –доза та режим

• Розмір дослідження (діапазон від N=54 до N=636)

• Тривалість дослідження – тривалість втручання (від 12 тижнів до 52 тижнів)

Другий SR/MA²⁹⁰ фокусувався на 3 подвійних сліпих РКД із N=1040 пацієнтів, у яких порівнювали інгібітори ФНП-α + МТ із МТ при тривалості лікування від 50 до 55 тижнів. І сам MA, і дослідження які він включав, були проведені на належному рівні. Дослідження включені до аналізу відрізнялися стосовно наступного:

• Втручання (1 РКД інфліксімаб (ІНФ) + МТ, 1 РКД етарнерцепт (ETN) + МТ, 1 РКД адалімумаб (ADA) + МТ)

• Втручання –доза та режим

• Розмір дослідження (діапазон від N=174 до N=459)

ПРИМІТКА: Два MA^289,290 включали РКД вже внесені до цього розділу. Однак, здавалося важливим повідомити про РКД окремо аби побачити ефекти окремих препаратів на всі показники результатів, оскільки MA або об’єднував класи препаратів разом, або об’єднував дані за окремими результатами (оскільки не всі випробування використовували одні й ті самі показники результатів).

Всі 10 РКД ^291–304 були паралельно груповими, але були дуже різними за типом лікування та мали різні критерії включення. Випробування відрізнялися стосовно наступного:

• Об’єм вибірки (діапазон: від N=161 to N=2987)

• Сліпий метод (9 подвійних сліпих R РКД CT і 1одинарне РКД)

• Тривалість випробування (діапазон: від 16 тижнів до 4 років)

• Лікування – тип використаних біопрепарату та DMARD

• Режим лікування – порівнювалися окремі препарати та комбінації

• Режим лікування – доза

Внесене розширене дослідження³⁰⁵ включало пацієнтів, які початково були рандомізовані у 2 РКД або для приймання етанерцепту (10, 25 або 50 мг), або плацебо. У 5-річній розширеній фазі, всі пацієнти отримували етанерцепт у дозі 25 мг двічі на тиждень.

ПРИМІТКА: У більшості випробувань популяція складалася із пацієнтів, які не почувалися добре чи не відповідали на свою терапію із використанням DMARD. Ці пацієнти були в подальшому рандомізовані або продовжувати прийом цього DMARD, або приймати біологічний препарат. Тому у дизайні дослідження може бути деяка упередженість на користь біологічного препарату, оскільки ті, хто був у групі дослідження, яка продовжувала прийом свого DMARD, який був недостатньо ефективним, навряд мали покращення у порівнянні із тими, хто переходив на прийом біологічного препарату.