1.4 Принципи терапії

Медикаментозна терапія РА може розглядатися в двох напрямках. Перший – це покращення симптомів, серед яких основним пріоритетом для хворих є полегшення болю. Другий – це модифікація процесу захворювання, спрямована на уповільнення або зупинку рентгенологічного прогресування, яка тісно корелює з прогресуванням функціональних порушень.

Кінцевою метою терапії для хворого є досягнення ремісії захворювання. Ремісія захворювання визначаться по-різному, включаючи бали нижче визначених рівнів за індексами активності захворювання (наприклад, DAS28 <2,6). Кожне визначення включає елементи відсутності ознак і симптомів активності захворювання та інші докази того, що прогресування захворювання було зупинено. Якщо ремісія не може бути досягнута, то метою терапії є мінімізувати активність захворювання для оптимізації шансів запобігання прогресивному ушкодженню суглобів з подальшою непрацездатністю. Чим довший період ремісії або чим менша активність захворювання, яка може бути досягнута, тим кращий довгостроковий прогноз. Якщо в цій настанові згадується тривалий контроль захворювання, то це передбачає як мінімум шість місяців ремісії або мінімальної активності захворювання.

Анальгетики і нестероїдні протизапальні засоби (НППЗ), якщо вони не протипоказані, можуть допомогти в полегшенні болю. В межах класу НППЗ є група препаратів, які спочатку розроблялися з урахуванням безпечнішого шлунково-кишкового профілю. До них відносяться інгібітори ЦОГ-2 (циклооксигенази-2). До ГРН звернулися з проханням оновити існуючу технологічну оцінку цих препаратів, однак, оскільки група була повідомлена про те, що в нещодавно опублікованій настанові NICE, присвяченій терапії остеоартрозу (ОА), ^7,8 це питання було розглянуто, група вважає, що рекомендації, згадані в нещодавно опублікованій настанові з ОА, можуть також відноситися і до терапії РА.

Традиційні хворобо-модифікуючі протиревматичні препарати (DMARD) включають метотрексат, сульфасалазин, гідроксихлорокін, лефлуномід та ін'єкції золота. Ці препарати можуть сприяти уповільненню руйнівного компонента процесу захворювання; проте їх точні механізми дії все ще є об'єктом досліджень.

Коментар робочої групи

Незважаючи на доведену ефективність, препарати золота на сьогодні практично не застосовуються в реальній клінічній практиці через високу частоту побічних ефектів (J.S.Smolen “EULAR RA management recommendations 2013: what is new?” - доповідь на конгресі EULAR 2013). Станом на 01.11.2013 р. препарати золота не зареєстровані в Україні.

Оптимальна послідовність застосування DMARD залишається предметом суперечок і також дискутується питання про те, чи слід хворим розпочинати лікування з комбінації різних терапій або з одного DMARD. ГРН вважає, що це є значним полем для детального аналізу економіки охорони здоров'я в спробі намагатися визначити, яка стратегія застосування DMARD є найбільш ефективною за витратами.

Була розроблена група препаратів під назвою «біологічні», оскільки вони складаються з моноклональних антитіл і розчинних рецепторів, які специфічно модифікують процес захворювання шляхом блокування молекул ключових білкових месенджерів (таких як цитокіни) або клітин (таких як В-лімфоцити). Розробка біологічних препаратів грунтується на дедалі значніших успіхах в розумінні патології захворювання. Ключові драйвери РА включають цитокіни, такі як фактор некрозу пухлини-α (ФНП-α), інтерлейкін-1 (ІЛ-1) та інтерлейкін-6 (ІЛ- 6). Антагоніст рецептора ІЛ-1 під назвою анакінра був оцінений NICE, проте він був відхилений для застосування Національною Системою Охорони здоров'я, оскільки не є рентабельним.⁹ В процесі Розробка цієї настанови до ГРН звернулися з проханням оновити цю технологічну оцінку (див. розділ 7 цієї настанови – фармакологічна терапія).

Крім того, ГРН була повідомлена про те, що при розробці цієї настанови з РА проводилися інші одноразові і численні технологічні оцінки NICE, що стосуються біологічної терапії РА. Цими оцінками NICE є такі:

• Повторна оцінка застосування інгібіторів ФНП-α при РА (оновлення «Настанови із застосування етанерцепту і інфліксимабу для лікування ревматоїдного артриту»).¹ Його було опубліковано в жовтні 2007р., і з ним можна ознайомитися на сайті www.nice.org.uk/TA 130

• Застосування ритуксимабу (зниження рівня В-лімфоцитів) для лікування ревматоїдного артриту.*^{7, 10}

• Застосування абатацепту (костимулюючий інгібітор, що попереджає активацію Т-лімфоцитів) для лікування ревматоїдного артриту.*^{7, 11}

• Технологічна оцінка, спрямована на послідовне застосування адалімумабу, етанерцепту та інфліксимабу, застосування цертолізумаб-пеголю і тоцилізумабу для лікування ревматоїдного артриту. Ці результати не були опубліковані під час розробки цієї настанови.

* Див. розділ 10 з приводу формулювання цих рекомендацій.

Коментар робочої групи

Станом на 01.11.2013р. лікарські засоби Абатацепт та Цертолізумаб в Україні не зареєстровані.

Анакінра – торгова назва лікарського засобу з міжнародною непатентованою назвою Кінерет, який станом на 01.11.2013р. в Україні не зареєстровано.