7.1. С Базисні та біологічні препарати: коли їх відміняти

7.1.14 Клінічне впровадження (припинення приймання dmard)

Існують різні причини для відміни або зменшення дози засобів що модифікують перебіг захворювання. Приймання окремих препаратів може потребувати припинення перед тим як пацієнт або його партнер завагітніє (наприклад, метотрексат та лефлуномід) та під час вагітності та годування груддю. Приймання препарату може бути припинене чи знижена його доза внаслідок побічних ефектів або під час інтеркуррентного захворювання. Вони можуть бути відмінені внаслідок первинної чи вторинної втрати ефективності.

Наступні категорії пацієнтів ставлять запитання відносно найбільш підходящого підходу. Це пацієнти із РА з хронічним перебігом із мінімальною чи відсутньою активністю захворювання. Спостереження, що їхнє захворювання знаходиться під контролем може бути результатом його природного перебігу або приймання засобів що модифікують перебіг захворювання. Якщо підозрюється перше, належною клінічною практикою є спроба відмінити лікарський засіб. Якщо причиною є останнє – така спроба може призвести до підвищення активності захворювання. Крім того, є окремі дані які наводять на думку, що навіть у пацієнтів у ремісії, магнітно-резонансна томографія може продовжувати показувати активність хвороби та прогресування пошкодження, які можуть посилитися якщо відмінити засіб який модифікує перебіг захворювання. Однак, значущість цього спостереження на даний час невідома.

Було доведено, що РА з хронічним перебігом ніколи повністю не виліковується. Якщо дані говорять про те, що для більшості пацієнтів повна відміна засобів, які модифікують перебіг захворювання, не є доцільною, чи є який-небудь доказ на підтримку звичайного клінічного підходу, що полягає у досягненні найменшої дози препаратів, які здатні утримувати хворобу під контролем?

7.1.15 Клінічне методологічне впровадження (припинення приймання dmard)

Ми шукали дослідження, які вивчали вплив припинення приймання чи титрування дози DMARD або біопрепаратів з урахуванням симптомів, пошкодження суглобу, функціонування та якості життя у пацієнтів із встановленим РА. Через нечисельність досліджень у цій області, всі типи досліджень були включені, як докази.

Десять досліджень^265–274 були визнані як такі, що задовольняють критеріям. 10 досліджень що містили 7 РКД^{265–270,274} та 3 дослідження серії випадків.^271–273 Одне РКД²⁶⁵²⁷⁴ було виключене у зв’язку із методологічними обмеженнями ( не сліпе та не зроблений ITT-аналіз). Досліджень, які б оцінювали біопрепарати знайдено не було.

• РКД

6 включених РКД^265265–270 оцінювали пацієнтів із РА, які раніше вже лікувалися за допомогою DMARD і були рандомізовані або продовжувати лікування, або відмінити його (давалося плацебо) чи приймати знижену дозу DMARD. Після цього за пацієнтами велося спостереження протягом певного відрізку часу і потім були оцінені результати. РКД²⁶⁵ відрізнялися у відношенні наступного:

• Об’єм вибірки (діапазон: від N=10 до N=285)

• Сліпий метод (5 подвійних сліпих РКД²⁶⁵і 1одинарне сліпе РКД²⁶⁵)

• Тривалість випробування (діапазон: від 6 місяців до 2 років)

• Лікування (1 РКД²⁶⁵ лікування DMARD другої лінії проти плацебо, 1 РКД²⁶⁵ МТ, пеніциламін або препарати золота проти плацебо, 1 РКД²⁶⁵ МТ проти плацебо, 1 РКД²⁶⁵золото внутрішньом’язово проти плацебо, 1 РКД²⁶⁵ азатіопрін проти плацебо, 1 РКД²⁶⁵ D-пеніциламін в одній тій самій дозі проти D- пеніциламіна у титрованій дозі)

• Режим лікування – режим дозування та відміни/титрування

Хоча РКД²⁶⁵ були фактично якісними методологічно, є сенс відмітити, що більшість їх були маленькими дослідженнями (об’єм вибірки <40) та були одинарними чи подвійними сліпими дослідженнями і не здійснювався ITT-аналіз (5 РКД²⁶⁵). Одне випробування було класифіковано як 1++ оскільки було одночасно подвійним сліпим і мало ITT-аналіз. Різні режими дозування та титрування та різні популяції у дослідженнях могли також обмежувати пряме порівняння між дослідженнями.

• Серії випадків

3 серії випадків^271–273 оцінювали ефекти титрування дози у пацієнтів, які вже отримують DMARD або глюкокортикоїди. Перша серія випадків (Fleischmann et al.)²⁷³ оцінювала пацієнтів, які вже приймають МТ, лікували їх за допомогою інфліксімаба та, якщо на 22-й тиждень спостерігалося клінічне покращення, доза МТ поступово зменшувалася та за пацієнтами здійснювався нагляд і результати оцінювались через рік. Друга серія випадків (Tishler et al.)²⁷² оцінювала пацієнтів, які вже приймають постійну дозу МТ, прийом МТ потім зменшувалося з одного разу/тиждень до одного разу/два тижні. Потім за пацієнтами велося спостереження та через 1-й рік оцінювалися результати. Третя серія випадків (Bacon et al.)²⁷¹ оцінювала пацієнтів, які вже приймають глюкокортикоїди (преднізолон) у постіійній дозі. Доза кортикостероїдів поступово зменшувалася та за пацієнтами велося спостереження, а через 1-й рік оцінювалися результати.