7.2 Глюкокортикоїди

7.2.1 Клінічне впровадження

• Глюкокортикоїди при РА з недавнім початком та встановленому РА

Глюкокортикоїди використовувалися при лікуванні РА протягом більше ніж 50 років. Після першого введення, ентузіазм відносно ефективності цих препаратів зменшився у зв’язку із важкими побічними ефектами великих доз, які були використані. Лікарі та пацієнти продовжують звертатися до цих препаратів з обережністю. Однак, окремі аспекти використання стероїдів є стандартною клінічною практикою:

• Інтраартикулярні ін’єкції мають обмежену доказову базу, але їхні користувачі та одержувачі можуть підтвердити, що вони є виключно практичними при загостренні в одному чи більше суглобах.

• При поліартикулярних загостреннях або при першому прояві захворювання, внутрішьом’язовий/інтраартикулярний чи короткий пероральний курс стероїдів, може зменшити симптоми хвороби у той час коли очікується ефект інших повільно діючих препаратів.

• При важких позасуглобових проявах, внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів може зберегти критичні органи (наприклад, очі при склериті) або, навіть, в окремих випадках, ускладнень які загрожують життю (наприклад, важкому серозиті чи васкуліті), хоча вони повинні використовуватися з імуносупресорами, такими як циклофосфамід.

Питаннями, поставленими ГРН були:

• Чи повинні пацієнти із раннім РА лікуватися за допомогою будь-якої форми стероїдів (перорально чи внутрішньом’язово)?

• Чи переважує користь стероїдів недоліки?

• Чи мають глюкокортикоїди довготривалий вплив на симптоми, функціонування суглобів та якість життя?

• Чи слід класифікувати глюкокортикоїди як засоби які модифікують перебіг захворювання?

7.2.2 Клінічне методологічне впровадження

Ми шукали дослідження, які вивчали ефективність та безпечність кортикостероїдів щодо симптомів, пошкодження суглобу, функціонування та якості життя у пацієнтів із раннім чи пізнім РА. В зв’язку із великим об’ємом матеріалів були відібрані лише РКД із об’ємом вибірки N>50 та які порівнювали монотерапію глюкокортикоїдами із плацебо чи комбінації глюкокортикоїдів та DMARD із терапією DMARD. Аби зробити спробу відокремити вплив стероїдів у чистому вигляді були включені лише дослідження, які порівнювали глюкокортикоїди із плацебо чи глюкокортикоїди плюс DMARD із DMARD. Однак, слід відмітити, що глюкокортикоїди із плацебо за відсутності інших DMARD порівнювало одне дослідження,^282,283 а інші дослідження порівнювали глюкокортикоїди плюс DMARD із терапією лише DMARD. В окремих із цих досліджень DMARD були встановлені протоколом, а в інших супутні DMARD залишалися на вибір лікаря. Критерії включення активності захворювання варіювали в залежності від дослідження. Окремі дослідження включали пацієнтів із тривалістю РА до 1 року, а інші – до 2 років. Тому, у зв’язку із цими відмінностями, об’єднані результати потребують обережної обробки.

Аби бути включеним у дослідження встановленого захворювання, пацієнти повинні були мати активне захворювання, але в різних випробуваннях це мало різні визначення. Було відмічено, що одне випробування²⁷⁵ використовувало в обох групах пеніциламін, а інше²⁷⁶ використовувало ін’єкції золота. Жоден із цих DMARD на даний час не є дуже популярним по причині токсичності. Немає достатньо доказів для більш популярних DMARD, таких як метотрексат або сульфазалазин. Матеріали які оцінювали глюкокортикоїди, що були опубліковані у 1950-ті роки, не були включені в оцінку, оскільки пошук по базі даних здійснювався лише починаючи із публікацій з 1966 року та пізніше.

• Ранній РА

Шість РКД ^277–284 були визнані як такі, що задовольняють критеріям. Два із цих РКД (1 РКД^282,283, 1 РКД ^279,280) були опубліковані у вигляді двох окремих документів, в яких повідомлялися різні результати і, тому, кожне випробування могло бути підраховано лише один раз, однак, тут представлені та включені до списку літератури результати з обох документів. Методичні обмеження РКД полягали у наступному: ті, що були класифіковані як 1+, були або подвійними сліпими та не мали ITT-аналізу (2 РКД), або були не сліпими та мали ITT-аналіз (1 РКД). Випробування класифіковане як 1++ було сліпим і ITT-аналіз був здійснений.

Всі шість випробувань були паралельно-груповими дослідженнями, в яких використовувався пероральний кортикостероїд преднізолон, але вони відрізнялися відносно наступного:

• Об’єм вибірки (діапазон: від N=81 до N=259)

• Сліпий метод (5 подвійних сліпих РКД, 1 не сліпе РКД)

• Тривалість випробування (5 РКД 2 роки, 1 РКД 12 тижнів; наступне спостереження у діапазоні від безпосередньо після лікування до 1 року після лікування)

• Лікування (1 РКД глюкокортикоїд проти плацебо, 5 РКД глюкокортикоїд + DMARD проти DMARD)

• Режим лікування – доза.

• РА з хронічним перебігом

П’ять РКД ^{275,276,285–287} були визнані як такі, що задовольняють критеріям. Методичні обмеження РКД полягали у наступному: ті, що були класифіковані як 1+, були або подвійними сліпими та не мали ITT-аналізу (2 РКД), не сліпими та мали ITT-аналіз (1 РКД) або одинарними сліпими та мали ITT-аналіз, але мали високу частоту виключень (1 РКД). Випробування класифіковане як 1++ було сліпим і ITT-аналіз був здійснений.

Всі п’ять випробувань були паралельно-груповими дослідженнями, в яких використовувався кортикостероїд, але вони дуже різнилися за дизайном і мали різні критерії включення. Випробування відрізнялися відносно наступного:

• Об’єм вибірки (діапазон: від N=59 до N=137)

• Сліпий метод (3 подвійних сліпих РКД, 1 одинарне сліпе РКД, 1 не сліпе РКД)

• Тривалість випробування (діапазон: від одного введення до 1 року; наступне спостереження у діапазоні від безпосередньо після лікування до 7 місяців після лікування)

• Лікування (1 РКД глюкокортикоїд проти плацебо, 3 РКД глюкокортикоїд + DMARD проти DMARD)

• Використаний кортикостероїд (2 РКД – метилпреднізолон, 1 РКД – преднізолон, 1 РКД – депо-медрол, 1 РКД – римексолон)

• Шлях введення кортикостероїду (2 РКД – внутрішньом’язово, 1 РКД – інтраартикулярно, 1 РКД – внутрішньовенно, 1 РКД – перорально)

• Режим лікування – доза.