4.2.5 Оцінка даних щодо медичної економіки

Не було знайдено економічної оцінки в британській популяції. Konnopka et al.⁶⁸ в одному голландському дослідженні оцінювали застосування тестування на антитіла до ЦЦП порівняно з діагностикою РА з використанням критеріїв ACR. Проте ця модель містить дані, які були отримані не шляхом застосування будь-якого формального огляду фактів, а з використанням моделі Маркова, і загалом погано пояснені. Припущення про вплив пізнього встановлення діагнозу на прогресування HAQ викликає сумніви, а при варіюванні від 0,01 до 0,15 призводить до варіювання за показником ICER від переважання до більше ніж 153 євро на 1 QALY. Початкові результати оцінюють ICER на рівні 930 євро на 1 QALY, хоча відмінності за вартістю між стратегією аЦЦП і стратегією ACR (15 010 євро і 14 995, відповідно) і відмінність по QALY між стратегією аЦЦП і стратегією ACR (7 1237 QALY і 7 1073 QALY) є відносно невеликими.

4.2.6 Резюме даних доказової медицини

Більшість досліджень раннього захворювання спрямовані на рентгенологічні результати впродовж варіабельних періодів подальшого спостереження. Розглядаються такі теми:

• Титр РФ визначається постійно як вірогідний предиктор прогнозу (для рентгенологічних і функціональних показників) у більшості досліджень.^{31, 33, 36, 41-44, 47, 48, 51, 52}

• Позитивність за антитілами до ЦЦП є предиктором прогнозу.^{44, 48, 52} Доведено їх взаємодії з РФ, таким чином, для пацієнтів, позитивних за РФ та антитілами до ЦЦП, прогноз найгірший, в той час, як найкращий прогноз визначається для пацієнтів, негативних за обома антитілами; проміжний прогноз - для пацієнтів, позитивних тільки за одним типом антитіл.⁴⁶ Інші змінні показники, які, як виявилося, використовують для прогнозування в більш, ніж одному дослідженні, включають:

- вихідний рентгенологічний індекс,^{31, 42, 44, 45, 47}

- вузлики ⁴²

- гострофазові показники^{31, 33, 41, 42, 45, 48, 50}

- показник HAQ^{43, 45, 49} (HAQ – опитувальник оцінки стану здоров'я)

- сила стиснення^{33, 49}

- кількість набряклих суглобів^{33, 41, 48}

У дослідженнях розгорнутої стадії хвороби вивчали сукупність функціональних і рентгенологічних наслідків. Основні теми такі:

• Недієздатність або інвалідність прогнозується:

- вихідним показником недієздатності^{55, 57, 61}

- похилим віком^57–59

- більшою тривалістю захворювання^{57–59, 61}

• У жінок, як правило, спостерігаються гірші результати, ніж у чоловіків.^{57, 58}

• Жодне з досліджень не вивчало, чи слід лікувати пацієнтів із поганим прогнозом іншим чином.

4.2.7 Від доказів до рекомендацій

ГРН (група з розробки настанови) відмітила, що в даний час не існує універсального тесту для визначення антитіл до ЦЦП. Дані доказової медицини свідчать, що антитіла до ЦЦП, доповнюють інформацію до визначеного попередньо ревматоїдного фактору, коли мова йде про прогноз, при чому комбінація позитивного ревматоїдного фактору та антитіл до ЦЦП пов’язана з особливо поганим прогнозом. Однак, доки не існує доказів, що для групи з поганим прогнозом, яка була ідентифікована таким чином, може знадобитися інша тактика лікування, доти це не буде підтверджувати рекомендацію стандартного використання визначення антитіл до ЦЦП у позитивних за ревматоїдним фактором пацієнтів. Також відмічалося, що визначення антитіл до ЦЦП може використовуватися у хворих, позитивних за ревматоїдним фактором, але клінічна картина яких не нагадує ревматоїдний артрит. За таких обставин позитивний тест на антитіла до ЦЦП може вказувати на те, що індивідуум має ризик розвитку РА в майбутньому, і, таким чином, заслуговує на ретельне подальше спостереження. Однак, на даний час існують лише обмежені дані щодо цієї групи хворих, і ГРН погоджується, що рекомендації були б передчасними.

ГРН погоджується з тим, що дані доказової медицини вказують на те, що визначення антитіл до ЦЦП може бути дуже ефективним для хворих, які серонегативні за ревматоїдним фактором, і у яких первинним лікуванням має бути інтенсивна комбінована терапія (див. рекомендацію 16). У такої групи хворих, які можуть відмовитись від початку інтенсивної терапії під час виникнення стійкого синовіту без додаткових специфічних тестів для діагностики та прогнозу, позитивність на антитілами до ЦЦП може використовуватися для отримання їх рішення щодо прийому рекомендованої терапії. ГРН зробила висновок, що для даної групи пацієнтів доцільною буде специфічна консенсусна рекомендація, однак, для введення розповсюдженного визначення антитіл до ЦЦП в інших групах буде необхідна наявність переконливого доказу економічної ефективності, що має сформувати основу для розробки рекомендацій.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

R3 Розглянути виявлення антитіл до циклічного цитрулінового пептиду (ЦЦП) у хворих із передбачуваним ревматоїдним артритом (РА), якщо:

• вони є негативними за ревматоїдним фактором, і

• існує необхідність прийняття обгрунтованих рішень про початок комбінованої терапії (див. рекомендацію 16).