7.4.13 Узагальнені результати відносно документальних доказів і таблиць

• НППЗ та інгібітори ЦОГ-2 є корисними для зменшення симптомів РA (кількість болючих та набряклих суглобів, біль (за ВАШ), ранкова скутість, припинення лікування через недостатню ефективність, досягнення ACR20, покращення у функціонуванні, загальна оцінка активності захворювання пацієнтом і дослідником).^{334,337–339,341,343–345}

• Доступні дослідження НППЗ та інгібіторів ЦОГ-2 на великій кількості пацієнтів з РA, але часто вони охоплюють відносно короткі проміжки часу, та пацієнтів, які задовольняють чисельним критеріям виключення, що робить їх у клінічній практиці лише частково репрезентативною вибіркою пацієнтів з РА.^{334,337–339,341,343–345}

• В обраних вибірках, які мають право увійти до випробувань НППЗ і ЦОГ-2, препарати зазвичай добре переносилися,³³⁴ хоча у деяких дослідженнях повідомлялося про підвищену частоту гіпертонії та диспепсії в активних групах.^{337–339,341,343–345}

• Немає доказу, який відповідав би раніше отриманому, про наявність відмінностей за ефективністю при порівнянні одних НППЗ з іншими або інгібіторами ЦОГ-2.^337,342

• Докази відносно економічних показників застосування інгібіторів ЦОГ-2 є суперечливими, але вони можуть бути ефективними у пацієнтів із високим ризиком ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту^248,251,256. Жоден із розглянутих документальних доказів не є специфічним для популяції пацієнтів з РА.

7.4.14 Обгрунтування рекомендацій

Існує доказ того, що як НППЗ, так й інгібітори ЦОГ-2, є ефективними при лікуванні симптомів РА. Користь від цих препаратів потребує порівняння зі шкідливим впливом, в основному – на шлунково-кишкову та серцево-судинну системи. Схоже, разом із тим, що дані не дозволяють припустити наявність чітких відмінностей між НППЗ та інгібіторами ЦОГ-2 за ефективністю, існують відмінності у профілі токсичності. Будуть окремі пацієнти у яких ці препарати будуть протипоказані та такі, яким слід використовувати їх з обережністю, якщо вони є переконливо ефективними. ГРН вважає, що в усіх випадках ці препарати слід використовувати у найменшій ефективній дозі протягом найкоротшого проміжку часу та, скоріше, «коли це необхідно», ніж регулярно. Хоча й немає специфічного клінічного випробування на доказ цього, у клінічній практиці була визнана важливою стратегія мінімізації використання цих препаратів.

У симптоматичних пацієнтів повинен бути зроблений акцент на моніторинг активності захворювання (див. розділ 8.1), і якщо пацієнти потребують високих доз НППЗ або інгібіторів ЦОГ-2 на регулярній основі, це повинно бути розглянуто як показник того, що терапія, яка модифікує перебіг захворювання, може не працювати належним чином і, що можуть бути необхідні зміни у лікуванні.

ГРН усвідомлювала зміни, які було зроблено у NICE Technology Appraisal Guidance (Настанова NICE з оцінки технології) відносно інгібіторів ЦОГ-2 для пацієнтів з остеоартрозом (OA), і прийняла це до уваги при внесенні поправок для пацієнтів з РА. Було вирішено, що при порівнянні популяцій пацієнтів з РA та OA, вірогідно, ризики пов’язані із шлунково-кишковим трактом повинні бути подібними (за винятком ризику збільшеного пацієнтами з одночасно призначеними стероїдами), але ризики пов’язані із серцево-судинною системою повинні бути вищими в популяції пацієнтів з РA (див. розділ 8.2). Численні моделювання які мали місце для складення настанов щодо OA, були розглянуті як такі, що навряд чи дуже відрізняються для популяції хворих з РА і тому, відносно потенційної користі одночасно призначених інгібіторів протонної помпи, які є важливим елементом аналізу рентабельності, слід зробити подібні рекомендації. Гелі НППЗ при РA мають набагато більш обмежене значення та доказову базу, ніж при OA, в основному – через поліартикулярну природу захворювання. Рекомендації настанов щодо OA, які мають відношення до цього, вважалися неприйнятними для РA.

ГРН також вирішила, що повинна бути рекомендація для пацієнтів з РA, подібна до такої для пацієнтів з OA, які вже приймають супутній низькодозовий аспірин, у тому сенсі, що перед призначенням НППЗ або інгібіторів ЦОГ-2 повинні бути розглянуті інші анальгетики.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

R29 Пероральні НППЗ та інгібітори ЦОГ-2 повинні бути використані у найменшій ефективній дозі протягом найкоротшого можливого періоду часу.

R30 При призначенні лікування за допомогою НППЗ або інгібітору ЦОГ-2, спершу слід обрати стандартний НППЗ або інгібітор ЦОГ-2 (крім еторикоксибу в дозі 60 мг). У будь-якому випадку, вони повинні бути призначені одночасно з ІПП, обираючи препарат із найменшою покупною вартістю.

R31 Всі пероральні НППЗ та інгібітори ЦОГ-2 мають знеболюючий ефект подібної інтенсивності, який, однак, відрізняється за потенційною токсичністю для шлунково-кишкового тракту, печінки, серця та нирок; тому, при виборі засобу та дози, працівник охорони здоров’я повинен брати до уваги індивідуальні фактори ризику пацієнтів, у тому числі – вік. При призначенні цих препаратів увагу слід приділити належній оцінці та/або поточному контролю цих факторів ризику.

R32 Якщо особа з РA потребує приймання низькодозового аспірину, працівник охорони здоров’я перед заміною чи додаванням НППЗ або інгібітору ЦОГ-2 (з ІПП), якщо купвання болю є неефективним або недостатнім, повинен розглянути інші анальгетики.

R33 Якщо НППЗ або інгібітори ЦОГ-2 не забезпечують належного контролю симптомів, слід переглянути режим прийому препаратів, які модифікують перебіг захворювання.

Коментар робочої групи

До рекомендацій R30 та R31: підбір селективного за ЦОГ-2 чи неселективного НППЗ та супутньої терапії (ІПП, аспірин) має здійснюватися з урахуванням вихідних рівнів ризику з боку травної та серцево-судинної систем для конкретного хворого, що відображено в рекомендаціях Європейскої мультидисциплінарної групи еэкспертів відносно зваженого використання НППЗ при ревматичних захворюваннях, 2011р. (Burmester G. et al. The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary Europеan expert panel // Ann Rheum Dis 2011; 70, N5: 818-822).

Рис. Рекомендації Європейської мультидисциплінарної групи експертів щодо прийнятного використання НППЗ при ревматичних захворюваннях, 2011 р.

Вказані рекомендації передбачають кількісну градацію ШК та СС ризиків і, відповідно, виділення 6 категорій хворих. СС ризик пропонується кількісно оцінювати за відомою шкалою HeartScore Європейської асоціації кардіологів (Conroy RM, et al. Eur. Heart J. 2003; 24: 987-1003., дивись рис.), а ШК ризик – залежно від кількості супутніх факторів ризику. У хворих, які не мають ШК та СС факторів ризику, можливе застосування як класичних НППЗ, так і ЦОГ-2-специфічних інгібіторів без ІПП. За наявності будь-якого фактора ШК ризику застосування класичних НППЗ без ІПП стає неприйнятним. Хворим з низьким СС та помірним ШК ризиком (відсутність чи неускладнені події з боку верхніх відділів ШК тракту в анамнезі) слід призначати інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб, еторикоксиб) або класичні НППЗ в поєднанні з ІПП. При комбінації низького СС ризику з високим ШК ризиком (зокрема, ускладнені події з боку верхніх відділів ШК тракту раніше) рекомендовано застосовувати інгібітори ЦОГ-2 разом з ІПП або ібупрофен/диклофенак в поєднанні з ІПП.

Рис. Ризик фатальних ССЗ протягом 10 років у регіонах високого ризику в Європі.

У пацієнтів з високим СС і низьким чи помірним ШК ризиком з усіх НППЗ можливе застосування тільки напроксену (має найкращий профіль СС безпеки), але в комбінації з ІПП, оскільки напроксен має несприятливий профіль ШК безпеки. При сполученні високого СС та ШК ризиків рекомендують уникати призначення будь-яких НППЗ; в разі клінічної необхідності допускається застосування інгібіторів ЦОГ-2 або диклофенака/напроксена в комбінації з ІПП. Вважається, що пацієнти з підвищеним СС ризиком за відсутності противопоказань повинні приймати низькі дози ацетилсаліцилової кислоти.

Думка Європейської мультидисциплінарної групи експертів щодо хворих з високим ШК ризиком практично співпадає з висновками кокранівського огляду 39 рандомізованих клінічних досліджень по попередженню НППЗ -індукованих виразок верхніх відділів ШК тракту [Rostom A., Dube С., Wells G.A. et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Issue 6 - 2011 // Cochrane Database Syst. Rev. – 2011. – (4): CD002296], згідно яких у хворих високого ШК ризику з однаковим успіхом можуть застосовуватись ЦОГ-2-інгібітори чи класичні НППЗ + ІПП, хоча їх ефективність стосовно повторних виразкових кровотеч недостатня. Тому як найбезпечніша пропонується стратегія застосування ЦОГ-2-інгібітора + ІПП.