4.1.5 Резюме оцінки даних

Критерії ACR ідентифікують хворих, у яких, ймовірно, є стійкий синовіт, і хворих з несприятливим прогнозом, проте вони не ефективні як діагностичні критерії при ранньому РА.^17,18,20-22

• Ключові клінічні ознаки, які полегшують ідентифікацію хворих, у яких, ймовірно, є стійкий синовіт, і хворих з несприятливим прогнозом, включають:

• кількість уражених суглобів (чим більше таких суглобів, тим гірше прогноз)^18,22

• наявність одночасно припухання і болючості в уражених суглобах (особливо в дрібних суглобах)^18,19

• позитивний результат тесту на стискування ПяФ суглобів²³

• ураження ПМФ і ПяФ суглобів, ²³ і симетричність ураження суглобів

• Нездатність стискати руку в кулак або згинати пальці була пов'язана з можливістю розпізнати РА і відрізнити його від інших діагнозів в одному дослідженні.¹⁹ Постійне відчуття тривалої ранкової скутості є більш практичною ознакою, ніж наявність ранкової скутості в поточний час для діагностики раннього РА²³.

• Ревматоїдний фактор виявляється менше ніж у половини хворих з РА на момент первинного огляду¹⁸ .

• Гострофазові показники у хворих із запальним артритом, який розвивається в РА, не відрізняються від тих, які відзначаються при запальному артриті, який розвивається в інше захворювання (не РА)²³.

• Затримки при направленні пов'язані з гіршою функцією при первинному огляді²⁸, а якщо затримка складає 1 рік, то спостерігається збільшення ерозивних змін на рентгенограмі²⁷.

• Найбільш значним чинником затримки початку прийому DMARD була затримка із зверненням до ревматолога²⁷.

• Факти свідчать, що найбільша затримка у хворих, що звертаються за лікарською допомогою до спеціалістів, відзначається скоріше у хворих, які спочатку відвідують свого сімейного лікаря з симптомами, порівняно із затримкою у хворих, які направляються сімейним лікарем до спеціаліста¹⁵.

4.1.6 Від доказів до рекомендацій

Група з розробки цієї настанови вважає, що діагностика РА повинна ґрунтуватися на клінічних даних, таких як історія і обстеження, причому корисними іноді є і дослідження. Діагностика не повинна обмежуватися критеріями класифікації ACR, які є непотрібними при ранньому захворюванні. Вважається, що критерії ACR є більше прогностичними, ніж діагностичними для раннього запального артриту. Іншими словами, якщо хворий приходить із захворюванням дрібних суглобів, то це є несприятливим прогнозом, і його слід негайно направити на огляд до спеціаліста. Те саме стосується кількості уражених суглобів, коли дані свідчать, що, чим більша їх кількість, тим гірший прогноз, і, отже, існує більш висока необхідність в ранній ідентифікації і в ранньому направленні до спеціаліста. Найбільш значною ознакою раннього РА є клінічне виявлення синовіту. Це є клінічною навичкою, а при ранньому РА усі аналізи крові можуть бути в нормі, не дивлячись на сильно інвалідизуюче захворювання. Таким чином, вважається важливим, щоб на цей сигнал було звернено увагу, і що навіть при нормальних результатах обстеження сімейним лікарям слід негайно направляти хворих на отримання вторинної медичної допомоги. Було визнано, що існують факти, які свідчать про те, що основна затримка, пов'язана з направленням за медичною допомогою до спеціаліста, часто перебуває за межами контролю сімейного лікаря, і це пов'язано з тим, що хворий сам не звертається негайно за медичною допомогою, коли симптоми тільки починають з'являтися. Враховуючи той факт, що ця затримка підвищує ризик ушкодження суглобів і затримує початок прийому DMARD, хворі, які звертаються до свого сімейного лікаря з розгорнутою стадією захворювання, повинні негайно направлятися за медичною допомогою до спеціаліста, щоб спробувати мінімізувати будь-яке подальше ушкодження суглобів, особливо якщо симптоми вже були наявні протягом більше трьох місяців.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

R1 Направляйте на огляд до спеціаліста будь-якого хворого з підозрою на стійкий синовіт невизначеної етіології. Також направляйте до спеціаліста, якщо спостерігається будь-яка ознака з перелічених нижче:

• уражені дрібні суглоби кистей і стоп

• уражено більше одного суглоба

• затримка 3 місяці або довше між настанням симптомів і зверненням за медичною допомогою

R2 Не сумнівайтеся з негайним направленням будь-якого хворого з підозрою на стійкий синовіт невизначеної етіології, результати аналізу крові якого показують нормальну відповідь гострої фази або негативний ревматоїдний фактор.