8.3.1. Система кохлеарного импланта

В настоящее время разработаны кохлеарные (улиточные) импланты, позволяющие фактически глухим людям слышать звуки. Это электронный протез, частично выполняющий функцию улит­ки. Он не усиливает звук, а превращает его в электрические им­пульсы, передаваемые прямо на слуховой нерв. Обычно это не­сколько электродов (от 8 до 32), вживленных в улитку, плюс сти­мулятор-приемник, тоже вживленный, и речевой процессор.

Современные системы кохлеарной имплантации моделируют процессы частотного анализа в улитке. Однако временной анализ сигнала далек от реальности, поскольку пока не удалось создать картину временного узора нормального афферентного потока. Современные кохлеарные импланты при некоторых стратеги­ческих и технических отличиях имеют сходные конструктивные

решения. Имплант состоит из 2 основных мастей — имплантируе­мой и наружной (рис. 55).

Имплантируемая часть содержит приемник с индукционной катушкой и цепочку электродов. Она является самостоятельной и полностью автономной, так как не имеет никаких внешних выво­дов, не содержит элементов питания и каких-либо других дета­лей, требующих замены.

Наружная часть кохлеарного импланта включает микрофон, размещаемый в корпусе заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенну передатчика, удерживаемую магнитным по­лем напротив антенны приемника. Речевой процессор несколько больше карманного слухового аппарата, он носится в кармане или на поясе и является главной и самой сложной наружной частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой мало­габаритный специализированный компьютер.

Качество речи, передаваемой с помощью кохлеарного импланта, определяется прежде всего двумя его характеристиками: количеством электродов и способом преобразования речевых сигналов в элект­рические импульсы (стратегией кодирования): многоканальные (многоэлектродные) импланты значительно более эффективны, чем одноканальные. Современные исследования показали, что для пе­редачи речевого сигнала достаточно 8—12 электродов (каналов).

Кохлеарная имплантация — это не только хирургическая опера­ция, а система мероприятий; включающая отбор пациентов, ком­плексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и послеоперационную слухоречевую реабилитацию, пациентов.

8.3.2. Отбор детей и взрослых на кохлеарную имплантацию

Основные критерии при отборе детей на кохлеарную имплан­тацию такие же, как и других групп пациентов:

-наличие двусторонней тугоухости со средними порогами слуха более 95 дБ в зоне речевых частот (в диапазоне 500 — 2 000 или 500-4000 Гц, в России - 500_п2000 Гц);

- отсутствие или низкая эффективность от использования слу­хового аппарата (СА): отсутствие динамики слухоречевого разви­тия при использовании адекватно подобранного СА в течение 3— 6 мес, пороги слуха со СА в диапазоне 2 000 - 4 000 Гц составляют более 55 дБ, разборчивость для односложных слов ниже 50 %;

-отсутствие противопоказаний для хирургического вмешатель­ства;

-отсутствие когнитивных и психологических проблем;

- добровольное согласие родителей детей на операцию с обя­зательным последующим обучением и готовностью активно участ­вовать в реабилитации.

В работах зарубежных и отечественных ученых показано, что чем в более раннем возрасте производится имплантация, тем луч­ше ее результаты. Большинство специалистов считают, что кохлеарную имплантацию у детей желательно проводить до 2—3 лет, сразу после того, как у ребенка выявлена глухота, подобран слу­ховой аппарат и стало очевидным, что он не помогает. Причина высокой эффективности ранней имплантации та же, что и при раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом — функциональная пластичность нервной системы в этом возрасте. Как известно, у человека орган слуха практически полностью сфор­мирован к гестационному возрасту зародыша 26 недель. Процес­сы созревания головного мозга особенно интенсивны в период от рождения до 2 лет, когда вес мозга увеличивается в 3 раза. Про­грессивные изменения, выявляемые в слуховых путях и центрах в течение первых 10 лет жизни, наиболее значительны в возрасте до 5 лет. Поэтому звуковая стимуляция, передаваемая имплантом, обеспечивает формирование межнейронных связей в централь­ных отделах слуховой системы, что необходимо для слухоречевого развития ребенка.

Если раньше КИ производилась преимущественно взрослым и детям, потерявшим слух после овладения речью, то в настоящее время значительное число таких пациентов составляют дети с врож­денной глухотой. О распространенности КИ свидетельствует тот факт, что в США, по данным на 1997 г., кохлеарные импланты используют 7 % детей со значительными потерями слуха в возрасте до 15 лет, а среди детей в возрасте 3 — 5 лет число проимплантированных составляет 21 %, что связано с большей эффективностью реабилитации в этом возрасте. В настоящее время КИ проводится во все более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у детей в возрасте до года.

Кохлеарный имплант обеспечивает принципиально новые воз­можности слухового восприятия благодаря тому, что дает воз­можность услышать те звуковые частоты, которые не могут быть услышаны с помощью обычного слухового аппарата. Это объяс­няется тем, что слуховой аппарат просто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли, то (обычно в высокочастотном диа­пазоне) усиленный слуховым аппаратом звук не может быть вос­принят мозгом. Кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию непосредственно слухового нерва во всем частотном диапазоне.

Важно отметить, что в последние годы благодаря усовершен­ствованию кохлеарных имплантов и накоплению опыта по реаби­литации пациентов после кохлеарной имплантации меняются кри­терии отбора пациентов на КИ. Сегодня наличие сопутствующих нарушений (нарушения зрения, ДЦП) является дополнительным показанием для КИ. Есть опыт КИ у детей с умственной отстало­стью. У последних, несмотря на недостаточное развитие импрессивной

и экспрессивной речи, КИ, безусловно, улучшает каче­ство жизни благодаря возможности ориентироваться в окружаю­щих звуках. Операции КИ проводятся детям с пограничными по­терями слуха (75^-90 дБ), если им не помогает обычный слуховой аппарат.

Однако неоднозначность результатов при КИ у разных паци­ентов (от 100%-го распознавания речи без зрительного подкреп­ления даже при общении по телефону до не очень значительного улучшения слухового восприятия при обязательной зрительной поддержке чтения с губ) способствует сохранению различных мнений относительно ее целесообразности. Двадцатилетний опыт наблюдения за пациентами с кохлеарными имплантами свидетель­ствует, что результаты КИ зависят от следующих причин:

- возраста потери слуха (врожденная, до овладения или после овладения речью — так называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);

- длительности периода между потерей слуха и КИ;

- характеристик используемого импланта (способы кодирова­ния речевых сигналов, число электродов и др.);

- индивидуальных особенностей пациента (обучаемость, сте­пень мотивированности к пользованию имплантом и др.);

- организации процесса слухоречевой реабилитации.