5.3.2. Объективные методы исследования слуха в детском возрасте

Второй аспект проблемы особенностей исследования слуха у детей заключается в разработке тех объективных методов, кото­рые позволяют оценить состояние слуха у детей раннего возраста, когда применение общих со взрослыми методов, основанных на [субъективном выражении возникающих ощущений, не представ­ляется возможным.

В основе объективной аудиометрии лежит использование без­условных рефлексов при выработке условных рефлексов на звук. Разработка таких методов исследования слуха стимулировалась необходимостью получения сведений о состоянии слуха у туго­ухих детей. Из безусловных рефлексов, использовавшихся с этой целью, следует отметить мигательную и зрачковую реакции на звук, локомоторные ответы, изменение мимики, дыхания, крове­наполнения сосудов, ритма сердечной деятельности, торможение сосательного рефлекса новорожденных, кожно-гальванический рефлекс и др.

Известно, что недоношенный ребенок отвечает на звуковые сигналы реакцией испуга, изменением дыхания. Имеются наблю­дения, что во внутриутробном периоде, задолго до рождения, по­являются движения плода на сильное звуковое раздражение. Уже спустя 30 мин после рождения в ответ на звук (например, камер­тон) у детей наблюдается мигание, поднимание глаз, накладывание

рук на лицо, сжимание кулачков, движение конечностей, прекращение крика, напряжение лицевых мышц, выражение удо­вольствия. Имеется определенное соотношение расстояния от источника звука и реакции на него ребенка, особенно выраженное в период новорожденное™. На расстоянии более 1,5 м даже очень громкие звуки не вызывают реакции у маленьких детей. Ребенок обращает внимание лишь на те звуки, которые раздаются вблизи.

Наилучшие результаты выявления рефлекторных реакций на звук получаются при исследовании спящего ребенка в тихом по­мещении. Источниками звука могут быть какие-либо предметы или игрушки с предварительно калиброванной шумомером ин­тенсивностью. Например, колокольчик при сильном встряхива­нии на расстоянии 10 см дает звук интенсивностью 45 — 50 дБ и частотой около 4000 Гц. Детская пластмассовая погремушка на том же расстоянии дает звук интенсивностью 45 — 55 дБ и часто­той 1ООО Гц, а резиновая игрушка с пищалкой - звук до 40 дБ и частотой от 100 до 2000 Гц. Источники звука приближают к уху ребенка на расстоянии до 10 см и после паузы в несколько секунд (для исключения реакции на положение руки исследователя) про­изводят звук. Рефлекторная реакция может быть вызвана и у бодр­ствующего ребенка, но в этом случае процент реакций, ошибочно принятых за реакцию на звук, значительно возрастает, тогда как у спящего ребенка регистрация случайных реакций не превышает 1 %. Реакцией следует считать физиологическую активность в те­чение 2 с после окончания звука.

Для исследования слуха у детей раннего возраста с использова­нием безусловно-рефлекторных методов разработан поведенческий скрининг.

Для детей с факторами риска по тугоухости и глухоте предла­гается проводить исследование слуха с помощью аудиотестеров (например, звукореактотеста ЗРТ-01, выпускаемого Московским заводом сурдоакустической техники и медицинской аппаратуры «Ритм»). Метод основан на регистрации безусловно-рефлектор­ных реакций, наиболее информативными и легко регистрируе­мыми из которых являются: -мигание;

-реакция вздрагивания всего тела (реакция Моро);

-замирание или «застывание» ребенка;

-движение конечностей, разведение рук и ног в стороны; поворот головы к источнику звука или от него;

-гримаса (нахмуривание бровей, зажмуривание глаз);

-сосательные движения;

-пробуждение спящего ребенка в сочетании с легкой дрожью всего тела;

-изменение ритма дыхания;

-широкое открывание глаз.

Подобные исследования можно проводить даже у новорожден­ных лучше в стадии легкого сна (за один час до кормления или через час после кормления), используя шум интенсивностью 90 дБ УЗД (интенсивность, обозначенная на звукореактогесте, достига­ется при расположении прибора на расстоянии 10 см от уха) в режиме автоматического прерывания сигнала. Реакция считается положительной, если ребенок три раза отвечает на звук одной или несколькими из указанных реакций.

Перед началом исследования слуха у ребенка в возрасте 4—6 мес. необходимо понаблюдать за ним для уточнения особенностей поведения. Важным условием является исключение причин, вы­зывающих его беспокойство (ощущение голода, переедание и др.), которые могут приводить к ошибочной диагностике. Перед об­следованием необходимо дать ребенку расслабиться, успокоить­ся, привыкнуть к помещению, исследованию.

Детям старше 9 —10 мес. можно предъявлять как шумовые сиг­налы, так и тональные посылки частотой 500, 2 000 и 4 000 Гц и интенсивностью 90, 65, 40 дБ УЗД в непрерывном режиме. В этом возрасте дети реагируют на звуковые стимулы быстрым поворо­том головы в сторону источника звука.

В таблице 6 указаны уровни сигналов, необходимые для вызо­ва определенных ответов у детей различного возраста.

При подозрении на снижение слуха у ребенка (по данным от­ветов родителей на анкету-вопросник и результатам исследова­ния при помощи ЗРТ-01) его направляют в сурдологический центр (кабинет), где аудиологическое обследование проводится с исполь­зованием объективных методик.

Преимущества безусловно-рефлекторных методик: 1) приборы, используемые для проведения поведеческой аудио­метрии, относительно дешевы и не требуют подключения к сети; 2) длительность исследования минимальна (до 5 мин); 3) тестируется частотно-специфическая поведенческая реакция на звуки.

Недостатки безусловно-рефлекторных методик: 1) высокий процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов; 2) субъективность оценки возможных поведенческих реакций; 3) необходимость специальной подготовки персонала.

Ограниченность применения безусловных реакций в определе­нии состояния слуха у детей привела к развитию методов, осно­ванных на образовании условно-рефлекторных связей. Так, используется выработка условной мигательной реакции. Если направить на глаз тонкую струю воздуха, наступает мигание. При сочетании этого раздражителя со звуком вырабатывается условный мигательный рефлекс. Для получения условного рефлекса на звук можно сочетать кормление ребенка со звуковым воздействием. Соответствующий

звук обусловливает сосательные и глотательные движе­ния, слюноотделение и т.д.

Для исследования слуха детей с первого года жизни применя­ются различные методы, связанные с элементами игры. Наиболее

распространена модификация метода «ориентировочного рефлекса» со зрительным подкреплением. Сущность методики заключается в том, что первоначально одновременно предъявляют звук и показы­вают яркую картинку. После нескольких подкреплений у ребенка появится ориентировочная реакция в виде движения глаз или пово­рота головы в сторону звука уже без показа зрительного подкрепле­ния. Эта методика и ее многочисленные модификации наиболее распространены при исследовании слуха у детей от года до трех лет.

Используется также интерес детей к телефону. Ребенок как бы беседует с матерью по телефону, пороги же слуха устанавливают изменением в приборе уровня интенсивности голоса матери.

В более старшем возрасте (3—6 лет) используется выработка двигательной реакции при игровом подкреплении — игровая аудио­метрия. На исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с аудиометром, который, в свою очередь, соединен с устройством, проектирующим на экран различные картинки. Когда ребенок нажимает кнопку, одновременно с подачей тона в наушник на экране появляется картинка. У ребенка вырабатывается условный рефлекс: по звуковому сигналу он нажимает кнопку, включаю­щую проекционный аппарат или монитор. Электрическая цепь замыкается только с подачей звукового сигнала. Одно нажатие кнопки без одновременного звукового раздражителя не дает же­лаемого эффекта — появления новой картинки на экране. Иссле­дование начинается с более сильных звуков и постепенно доходит до пороговых величин.

Кроме того, слух у детей исследуют с помощью условно-двига­тельной реакции, подкрепляемой различными электроигрушками (собака-ксилофонист, шагающий пингвин, движущиеся электро­поезда и т. п.), а также с помощью записанных на магнитную плен­ку голосов животных или специально подобранных слов.

Специалистами Института коррекционной педагогики РАО раз­работана система педагогической диагностики и коррекции нару­шенной слуховой функции у детей раннего возраста с использова­нием адекватных безусловно- и условно-рефлекторных методов.