В плазме

Снижение активности	Повышение активности
При отсутствии гипертензии:	Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм):
• аддисонова болезнь	• альдостерома
• гипоальдостеронизм	• гиперплазия надпочечников
При гипертензии:	Вторичный гиперальдостеронизм:
• избыточная секреция дезоксикор-	• сердечная недостаточность
тикостерона, кортикостерона	• цирроз печени с асцитом
• синдром Тернера (в 25 % случаев)	• нефротический синдром
• сахарный диабет	• синдром Бартера
• острая алкогольная интоксикация	• послеоперационный период у больных с гиповолемией,
	вызванной кровотечением
	• злокачественная ренальная гипертензия
	• гемангиоперицитома почки, продуцирующая ренин
	• транссудаты

453

Атриальный натрийуретический пептид в плазме

Важное значение в регуляции объема натрия и воды отводится атриальному натрийу-ретическому пептиду (АНП). АНП — пептид, состоящий из 28 аминокислотных остатков. Синтезируется и хранится в виде прогормона (126 аминокислотных остатков) в кардиоци-тах правого и левого предсердия и секретируется в виде неактивного димера, который пре­вращается в активный мономер в плазме. Главными факторами, регулирующими секрецию АНП, являются увеличенный объем циркулирующей крови и повышенное центральное ве­нозное давление. Среди других регуляторных факторов необходимо отметить высокое арте­риальное давление, повышенную осмолярность плазмы, учащенное сокращение сердечной мышцы и повышенный уровень катехоламинов в крови. Глюкокортикоиды также увеличи­вают синтез АНП, влияя на ген АНП. Первичной тканью-мишенью для АНП служат почки, но он действует также на периферическое сопротивление артерий. В почках АНП усиливает тонус приводящих артериол, тем самым повышает давление в клубочке, т.е. уве­личивает фильтрационное давление. АНП способен сам по себе усиливать фильтрацию, даже если внутриклубочковое давление не меняется. Это приводит к увеличению экскре­ции натрия (натрийурез) вместе с большим количеством первичной мочи. Увеличение экс­креции натрия дополнительно обусловлено подавлением АНП секреции ренина юкстагло-мерулярным аппаратом. Ингибирование ренин—ангиотензин—альдостероновой системы способствует усиленной экскреции натрия и периферической вазодилатации. Дополни­тельно экскреция натрия усиливается путем прямого действия АНП на проксимальные ка­нальцы нефрона и непрямого ингибирования синтеза и секреции альдостерона. Наконец, АНП ингибирует секрецию АДГ из задней доли гипофиза. Все эти механизмы в конечном счете направлены на то, чтобы вернуть к норме увеличенное количество натрия и увели­ченный объем воды в организме, возникшие в результате каких-то патологических воздей­ствий. Факторы, активирующие АНП, противоположны тем, которые стимулируют образо­вание ангиотензина II.

Механизм действия АНП уникален с различных точек зрения. На плазматической мембране клеток-мишеней имеется рецептор к АНП. Мембранный рецептор является бел­ком, встроенным в мембрану клетки и обладающим внутренней гуанилатциклазной актив­ностью. Его связывающий участок находится в экстрацеллюлярном пространстве. Внутри­клеточный участок АНП-рецептора сильно фосфорилирован в неактивной форме. Как только АНП присоединяется к экстрацеллюлярному участку рецептора, происходит акти­вация гуанилатциклазы, которая катализирует образование цГМФ из гуанилаттрифосфата. В гломерулезных клетках надпочечников цГМФ ингибирует синтез альдостерона прямо и опосредованно через ингибирование образования цАМФ. Кроме этого, цГМФ ингибирует саму секрецию альдостерона в кровь. В клетках-мишенях почек и сосудов активация цГМФ ведет к фосфорилированию внутриклеточных белков, которые осуществляют биоло­гический эффект АНП в этих тканях (механизм этого действия окончательно еще не уста­новлен).

В плазме крови АНП находится в виде нескольких форм прогормона. Существующие диагностические системы основаны на способности определять концентрацию С-концевого пептида про-АНП с 99—126 аминокислотными остатками (а-АНП) или двух форм с N-koh-цевым пептидом — про-АНП с 31—67 аминокислотными остатками и про-АНП с 78— 98 аминокислотными остатками [Hunter M.E.F. et al., 1998]. Нормальные величины концент­рации в плазме крови составляют: для а-АНП — 8,5±1,1 пмоль/л; для N-про-АНП с 31 — 67 аминокислотными остатками — 143,0±16,0 пмоль/л; для N-про-АНП с 78—98 аминокис­лотными остатками — 587±83 пмоль/л [Hunter M.E.F. et al., 1991]. Считается, что про-АНП с N-концевым пептидом более устойчив в крови, поэтому его исследование предпочтительно для клинических целей. Высокая концентрация АНП может играть роль в уменьшении за­держки натрия почками. АНП оказывает влияние на симпатическую и парасимпатическую системы, почечные канальцы и сосудистую стенку.

В последних научных исследованиях АНП все чаще рассматривается как потенциаль­ный маркер оценки функционального состояния сократительного потенциала сердечной мышцы. Уровень АНП в плазме у пациентов с застойной сердечной недостаточностью обыч­но повышен. Однако ответ на повышенный выброс АНП при сердечной недостаточности ослабевает. Концентрация АНП в плазме повышается у пациентов с недостаточностью митрального клапана, остановкой сердца, прогрессирующим ухудшением гемодинамики [Clerico A. et al., 1998]. У беременных с преэклампсией концентрация про-АНП с N-конце­вым пептидом в крови может повышаться до 2000 пмоль/л.

454