Эритремия

Эритремия (истинная полицитемия) представляет собой опухоль кроветворной ткани с относительно доброкачественным течением. Нарушение кроветворения происходит на уров­не клетки-предшественницы миелопоэза. Основной субстрат опухоли — зрелые эритроциты, но при гиперплазии всех трех ростков кроветворения возможно повышение содержания гра-нулоцитов и тромбоцитов.

Эритремия характеризуется тотальной гиперплазией клеточных элементов костного мозга, особенно эритроцитарного ростка. Способность дифференцировки до зрелых форм со­храняется. В периферической крови панцитоз — увеличение показателей красной крови в со­четании с лейкоцитозом (нейтрофилезом) и тромбоцитозом. Степень увеличения показателей красной крови зависит от продолжительности заболевания. Повышается содержание гемогло­бина (обычно в пределах 180—220 г/л) и эритроцитов (6,8—8,0-10^|2/л), сопровождающееся на­растанием показателя гематокрита, вязкости крови и уменьшением СОЭ вплоть до полного прекращения оседания, нарушением реологии, замедлением кровотока, стазами. Число лей­коцитов обычно возрастает до 9,0—15,0-10⁹/л, в отдельных случаях (главным образом при на­личии миелоидной метаплазии селезенки) лейкоцитоз может достигать довольно высокого уровня (50,010⁹/л и выше). Лейкоцитарная формула часто характеризуется нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, иногда небольшой эозинофилией. Количество тромбоцитов также увеличивается, в некоторых случаях весьма значительно (свыше 100010⁹/л). Эритремия с вы­соким тромбоцитозом протекает более тяжело, чаще дает сосудистые осложнения. В разверну­той картине болезни, особенно при вступлении в стадию миелоидной метаплазии селезенки, фиксируют качественные изменения в клетках красного и белого рядов: полихромазию, ани-зоцитоз, базофильную пунктацию эритроцитов, нормобластоз и токсическую зернистость нейтрофилов. Стернальная пункция при эритремии не дает полного представления об интен­сивности кроветворения, поскольку пунктат оказывается сильно разведенным периферичес­кой кровью. Лейкоэритробластическое отношение за счет преимущественного увеличения эритроцитарного ростка снижается, возрастает количество мегакариоцитов. Более ценен метод трепанобиопсии кости, позволяющий выявить типичное для этого заболевания умень­шение жировой ткани, гиперплазию всех трех ростков (панмиелоз), значительное увеличение размера мегакариоцитов и повышенную отшнуровку пластинок. В конечной стадии заболева­ния развивается вторичный миелофиброз или в результате опухолевой прогрессии — бластный криз (чаще по типу острого миелобластного лейкоза), гематосаркома.

Хронический лимфолейкоз

В клиническом плане хронический лимфолейкоз, пролимфоцитарный лейкоз и волоса-токлеточный лейкоз принято рассматривать как отдельные морфологические и клинико-па-тологические единицы, требующие различных терапевтических подходов.

Хронический лимфолейкоз, наиболее часто встречающаяся форма гемобластозов, — зрелоклеточная опухоль иммунокомпетентной системы. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происходят из одного предшественника и представляют собой моноклоновую пролиферацию. Клеточный субстрат болезни состоит из морфологически зрелых лимфоци­тов, в основном В-лимфоцитов (около 95 %), реже Т-лимфоцитов. Особенностью лимфоци­тов являются их функциональная неполноценность, нарушение механизма антителообразо-вания, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений.

Хронический лимфолейкоз неоднороден. По морфологическим признакам различают следующие подтипы В-хронического лимфолейкоза: мелкоклеточный (типичный), более 90 % лейкозных клеток представлены малыми лимфоцитами; пролимфоцитарно-лимфоци-тарный (менее 90 % малых лимфоцитов, более 10 %, но менее 55 % пролимфоцитов); сме­шанно-клеточный (менее 90 % малых лимфоцитов, более 10 % больших и менее 10 % про­лимфоцитов). У ряда больных В-хронический лимфолейкоз может трансформироваться в другие, более злокачественные лимфопролиферативные заболевания: синдром Рихтера (диф­фузная крупноклеточная, иммунобластная лимфома) у 3—10 % больных; пролимфоцитар­ный лейкоз (у 5—10 %); острый лимфолейкоз (у 2 %); плазмоклеточный лейкоз, миеломную болезнь [Романова А.Ф. и др., 1997].

54

Т-клеточный фенотип представлен редко встречающимся Т-клеточным вариантом.

В клиническом и прогностическом плане очень важно установить принадлежность лей-кемических клеток к Т- или В-фенотипам, так как у Т-клеточных форм хронического лим­фолейкоза течение более агрессивное и они трудно поддаются лечению.

Наиболее характерный вариант течения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) — лейкеми-ческий (число лейкоцитов от 10,0 до 150,010⁹/л). Однако в ряде случаев ХЛЛ, доказанный стернальной пункцией, от начала и до конца болезни протекает с лейкопенией (1,5— 3,0-10⁹/л). При развернутой картине лимфолейкоза содержание лимфоцитов доходит до 80 % и даже 99 % (при более тяжелом течении). Большинство клеток представлены зрелыми лим­фоцитами, часто их микро- и мезогенерациями, но могут обнаруживаться пролимфоциты (5—10 %), реже — единичные лимфобласты. Увеличение содержания этих форм обычно сви­детельствует об обострении процесса. Характерным для ХЛЛ является присутствие в мазках крови клеточных теней (тени Боткина—Гумпрехта); нередко встречаются также клетки Риде-ра (лимфоциты, имеющие почкообразное или двудольчатое ядро). Красная кровь в началь­ной стадии заболевания страдает мало, однако с течением времени развивается анемия, воз­можны аутоиммунные гемолитические кризы, связанные с образованием антител против собственных эритроцитов. Тромбоцитопения обычно появляется тогда, когда в костном мозге обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию. Однако в ряде случаев тром­боцитопения возникает рано, что обусловлено тем же иммунологическим механизмом, что и развитие гемолитической анемии и лейкопении. В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты, содержание гранулоцитов и эритронормобластов резко снижено. В тяжелых случаях уже с самого начала болезни костный мозг содержит до 50—60 % лимфоцитов. В более поздних стадиях, а также в терминальной фазе болезни тотальная лимфатическая ме­таплазия костного мозга (95—98 %). При появлении аутоиммунной гемолитической анемии картина пунктата может меняться, так как в ответ на гемолиз увеличивается количество эритроидных клеток. По диагностической ценности стернальная пункция превосходит био­псию и пункцию лимфатического узла, при которой характер гиперплазии лимфоидной ткани не всегда можно установить. Признаки опухолевой прогрессии с выходом патологи­ческих клеток из-под контроля цитостатических препаратов могут не наблюдаться на протя­жении всей болезни. Терминальный бластный криз развивается редко (в 1—4 % случаев), чаще отмечается выраженный опухолевый рост лимфатических узлов (но и этот переход сравнительно редок при ХЛЛ). Терминальная стадия характеризуется инфекционными ос­ложнениями, иммунным истощением, геморрагическим синдромом и анемией.

При Т-клеточном варианте ХЛЛ лейкемические лимфоциты имеют полиморфные урод­ливые ядра, грубый хроматин, в некоторых клетках крупные азурофильные гранулы. Такие клетки при цитохимическом исследовании характеризуются высокой активностью кислой фосфатазы, альфа-нафтилацетатэстеразы; по иммунологическим параметрам они чаще всего имеют фенотип CD4+, CD8-, реже CD4+, CD8+ и крайне редко CD4-, CD8+. Течение забо­левания чаще быстро прогрессирующее, с возможным переходом в бластный криз, но воз­можно и доброкачественное.

Предложено несколько классификаций хронического лимфолейкоза по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975) выделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном мозге, и последующие 4 стадии, отражающие распространение процесса по лимфатическим узлам, селезенке и печени. К последним стадиям относятся процессы с цито-пенией (анемией, тромбоцитопенией) независимо от лимфатической инфильтрации органов.

RA1 -классификация хронического лимфолейкоза

Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови >15,010⁹/л, в костном мозге >40 %.

Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов.

Стадия И. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов — или без стадии I с гепато-

и/или спленомегалией. Стадия III. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов — или без стадии I или II

с анемией (НЬ < НО г/л). Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тромбоциты

< 100,0- 10⁹/л).

По Международной системе [Binet et al., 1981] хронический лимфолейкоз делится на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют процессу, распространенному по трем (А) и более (В) лимфатическим полям — лимфатические узлы всех периферических групп, селе­зенка, печень, а третья (С) — процессу с цитопенией (анемия, тромбоцитопения).

*

55

Международная классификация хронического лимфолейкоза

A. Лимфоцитоз в периферической крови >4,010'/л, в костном мозге >40 %. Гемоглобин 100 г/л, тромбоциты > 100,0-10⁹/л, распространение процесса — до двух регионов уве­ личенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка).

B. Гемоглобин > 100 г/л, тромбоциты >100,010⁹/л, распространение процесса — более трех областей увеличенных лимфатических узлов.

C. Гемоглобин < 100 г/л и/или тромбоциты < 100,010⁹/л, независимо от регионов уве­ личенных лимфатических узлов.

При пролимфоцитарном лейкозе в периферической крови и костномозговом пунктате преобладают (более 55 %) пролимфоциты. Патологические клетки у 75—80 % больных имеют В-клеточный фенотип, которые по своим иммунологическим характеристикам явля­ются более зрелыми лимфоидными элементами, чем лимфоциты при типичном В-ХЛЛ. У 20—25 % больных клетки имеют Т-клеточный фенотип, в таких случаях заболевание проте­кает более тяжело, с выраженным лейкоцитозом, быстро прогрессирует, терапия малоэф­фективна.

Для волосатоклеточного лейкоза характерны анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сублейкемические, и особенно лейкемические, формы встречаются редко. В периферичес­кой крови увеличено количество лимфоцитов, среди которых встречаются клетки с отрост-чатой, ворсистой цитоплазмой («волосатые»), дающие высокую активность кислой фосфата -зы, неингибирующейся тартратом натрия. В пунктате костного мозга лимфоидная пролифе­рация. Заболевание течет медленно, часто наблюдаются инфекционные осложнения. Лейке­мические клетки при волосатоклеточном лейкозе в большинстве случаев относятся к В-фе-нотипу, в отдельных случаях они несут маркеры В- и Т-клеток.

Г л а в а 2 ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитохимическое исследование клеток крови и пунктатов костного мозга основано на способности некоторых веществ и ферментов, участвующих в клеточном метаболизме, всту­пать в реакцию с определенными красителями и давать специфическое окрашивание. Нали­чие или отсутствие в клетке исследуемого вещества, степень активности того или иного фер­мента позволяют сделать определенные диагностические выводы о принадлежности клеток к тому или иному ростку. Наиболее широкое применение цитохимические исследования кле­ток крови находят в гематологической практике, и прежде всего для дифференциации раз­личных форм острого лейкоза.