Климактерический синдром

Климактерический синдром — это своеобразный клинический симптомокомплекс, ос­ложняющий течение климактерического периода и проявляющийся нейропсихическими, обменно-эндокринными и вегетативными нарушениями. По современным представлениям, климактерический синдром возникает вследствие снижения адаптационных резервов гипо­таламуса и недостаточной его приспособляемости к изменившимся условиям функциониро­вания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [Баранов В.Г., 1983; Серов В.Н. и др., 1995; Вихляева В.М., 1997].

Исследование гормонального статуса у пациентов с климактерическим синдромом иг­рает очень важную роль, так как специфическими для данной возрастной группы стано­вятся проблемы, включающие надежную контрацепцию и борьбу с остеопорозом, возник­новение которого обусловливается эстрогенной недостаточностью (встречается примерно у 30 % женщин в возрасте более 60 лет), а также нарушениями липидного обмена, прояв­ляющимися снижением уровня ЛПВП и подъемом уровня ЛПНП, что способно усилить явления атеросклероза, повышая риск развития инфаркта миокарда и инсульта [Климчен-ко Н.И., 1995].

В крови определяется высокий уровень ФСГ и ЛГ, может повышаться только ФСГ, со­отношение ЛГ/ФСГ <1. Содержание гонадотропинов через 10—15 лет менопаузы макси­мально высокое, а затем оно начинает снижаться. Отмечается прямая зависимость тяжести климактерического синдрома от уменьшения индекса ЛГ/ФСГ: чем ниже индекс, тем тяже­лее протекает климактерический синдром. При сочетании климактерического синдрома с артериальной гипертензией у женщин уровень пролактина повышен [Сметник В.П., Ба-лан В.Е., 1984]. При исследовании половых стероидов обычно выявляют низкий или неопре­деляемый уровень эстрадиола в крови, содержание тестостерона повышено, особенно у лиц с психоэмоциональными нарушениями.

444

Гормональная диагностика мужского бесплодия

Гормональный статус исследуют только после получения у пациента патологической спермограммы (см. «Общеклиническое исследование семенной жидкости»). Целью гормо­нальных исследований является дифференциальная диагностика между гипогонадотропным гипогонадизмом, который можно определить как гипофизарную или гипоталамическую недостаточность, и гипергонадотропным гипогонадизмом, под которым в первую очередь понимают тубулярную недостаточность яичек. Базовая гормональная диагностика включает определение ФСГ, ЛГ, пролактина и тестостерона [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 1995].

Определение ФСГ у таких пациентов позволяет получить в большинстве случаев один из трех нижеперечисленных результатов.

1. Уровень ФСГ находится в пределах нормы. Такие результаты исследования наиболее часто встречаются в клинической практике. Поскольку каких-либо нарушений эндокринной регуляции не выявлено, по результатам спермограммы можно диагностировать идиопатичес- кую олигоастенотератозооспермию, имеющую положительный прогноз в плане медикамен­ тозной терапии.

2. Уровень ФСГ повышен. Поскольку внутритубулярная продукция ингибирующего ФСГ ингибина недостаточна (по принципу обратной связи), уровень сывороточного ФСГ значи­ тельно превышает нормальные значения. Такие результаты исследования являются отрица­ тельным прогностическим признаком — трудно ожидать адекватную продукцию интратубу- лярными клетками структурно сложных сперматозоидов, если эти клетки не способны про­ дуцировать простой белок ингибин. Вместе с результатами клинического обследования (на­ пример, субнормально развитые гонады, наличие в анамнезе крипторхизма и явлений олиго- астенотератозооспермии, вплоть до азоспермии) эти данные могут свидетельствовать о не­ возможности проведения какого-либо лечения.

3. Уровень ФСГ снижен. Снижение уровня ФСГ ниже нормы встречается сравнительно редко и составляет примерно 1 % от всех пациентов с мужским бесплодием. У таких больных возможно проведение эффективной терапии. Постановке окончательного диагноза и началу лечения должна предшествовать проба с ГРГ. Пробу с ГРГ проводят и при значениях ФСГ, находящихся на нижней границе нормы. Нормальные значения пробы с ГРГ свидетельству­ ют о том, что показаний для назначения терапии гонадотропинами нет. Проба с ГРГ основа­ на на стимуляции секреции гонадотропинов из гипофиза в ответ на назначение ГРГ, с по­ следующим определением уровня ФСГ и Л Г в крови. Проба считается положительной, если уровень ФСГ превышает исходный в 1,5 раза. С помощью этой пробы осуществляется дифференциальная диагностика между гипофизарным и гипоталамическим снижением базального уровня ФСГ. Если при проведении пробы выраженно повышается уровень ФСГ, то причиной снижения базальной концентрации гормона является гипоталамическая недо­ статочность, т.е. дефицит ГРГ. Терапия выбора в таком случае — длительное введение ГРГ. Если проба с ГРГ не вызывает достоверного повышения уровня секреции ФСГ, то гипого- надизм имеет гипофизарное происхождение, что требует заместительной терапии гонадотро­ пинами. Проба с ГРГ необходима не только для дифференциальной диагностики происхож­ дения гипогонадизма, но и в том случае, если значения ФСГ у пациента незначительно пре­ вышают нормальные. В соответствии с результатами пробы может быть подтверждено или отвергнуто подозрение на наличие тубулярной недостаточности яичек.

Оценка результатов определения тестостерона. Известно, что если экскреторная функ­ция половых желез ослаблена, то их инкреторная функция остается более или менее ста­бильной. В связи с этим снижение уровня тестостерона ниже нормы, принимая во внимание значительные колебания его уровня в течение дня, встречается достаточно редко. Следует помнить, что концентрация гормона в вечерних образцах крови составляет лишь 60—75 % от утренней концентрации.

Недостаточность тестостерона, являющаяся причиной нарушения сперматогенеза, за исключением случаев, связанных с гипофизарной недостаточностью, не может быть скор­ректирована медикаментозно, т.е. не поддается лечению. Тем не менее диагностика этого со­стояния имеет большое значение для больного, поскольку в будущем он может столкнуться с проблемой деминерализации костей, изменений ментального плана, а в случае глубокого снижения уровня гормона — с эндокринологически обусловленной импотенцией. В этих случаях заместительная терапия, направленная на предупреждение развития этих ослож­нений, может оказаться эффективной. Однако заместительная терапия тестостероном не

445

Схема 9.3. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН

Уровень Л Г в норме

_±

Уровень ФСГ

Синдром Дель-Кастильо

Вторичный

гипогонадизм с

изолированным

дефицитом ФСГ

Увели­чение

Гипер-пролак-тинемия

у

Увеличение

Вторичныйгипогона­дизм с изо­лированным дефицитом ФСГ

Уменьшение

Тестостерон

У

Норма

		i
		Норма
			i
		Тестостерон
*				\	г
Уменьшение		Увеличение		Норма

_±

У

_±

ДГЭА-С

Эндокринная

патология маловероятна

Нормотропный гипогонадизм Сахарный диабет

17-а-гидрокси-прогестерон

у

У

Норма

Увеличение

V

V

Большой декса-метазоновый тест

Адреногениталь-ный синдром

У

Уменьшение ДГЭА-С

Нет реакции

у

Двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников

Опухоль надпочечников

способна вызвать стимуляцию сперматогенеза, поскольку интрагонадальная концентрация тестостерона превышает концентрацию гормона в периферической крови в 60—100 раз.

Оценка результатов определения ЛГ. При одновременном определении ЛГ с выше пере­численными параметрами возможна более достоверная оценка значений ФСГ и тестостеро­на в крови. Если ФСГ находится на верхней границе нормы, тестостерон на нижней границе нормы при определении их базальной концентрации в утреннее время, следует помнить, что даже при тестикулярном поражении значения ФСГ и тестостерона могут быть в пределах нормы. Тогда дополнительное определение Л Г, уровень которого превышает предельно до­пустимый, свидетельствует о наличии комбинированного тестикулярного поражения. Для подтверждения диагноза следует провести пробу с ГРГ. Если значения ФСГ и тестостерона находятся вблизи предельных значений, а уровень ЛГ имеет среднее значение, то в данном случае сочетанная тестикулярная патология менее вероятна, и проведение пробы с ГРГ не обязательно.

Для более детальной диагностики причин мужского эндокринного бесплодия можно пользоваться диагностическими алгоритмами (схема 9.3 и 9.4), предложенными А.И. Вино­градовым и соавт. (1995).

■

446

Схема 9.4. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН (ПО ВИНОГРАДОВУ А.И. И ДР., 1997)

Уровень ЛГ

Увеличение ЛГ

Уменьшение ЛГ

Уровень ФСГ

Уровень ФСГ

Т_

У

_±

Увеличение

Норма

Норма

Уменьшение

Тестостерон

_т

_т

_т

Уменьшение

Норма

Увеличение

Синдром Рейфен-штейна

Аденома

гипофиза

и другие

гонадотро-

пинсекре-

тирующие

опухоли

Преждевре­менное половое развитие

Синдром

Рейфен-

штейна

Синдром

Клайн-

фелтера

Ложный синдром Клайн-фелтера

Кариотип

Патоло­гический

Норма

Синдром		Ложный
Клайн-		синдром
фелтера		Клайн-
Синдром		фелтера
46,ХХ		Анорхизм
Синдром		Синдром
46.ХУУ		Дель-
Синдром		Кастильо
Шерешев-		Криптор-
ского—		хизм
Тернера

Тестостерон

Уменьшение			Норма				Увеличение
V У V
Синдром Нунан Первичная недостаточ­ность глан-дулоцитов яичка				Синдром Дель-Кастильо Синдром Рейфен-штейна			Прежде­временное половое развитие

Вторичный гипогонадизм с изолированным дефицитом ЛГ		Тестостерон
		Увеличение		Уменьшение

_♦

Опухоль яичка		АКТГ, кортизол
				{
			\
Уменьшение			Норма

Синдром		Идиопатиче-
Мэдока		ский вторич-
		ный гипого-
		надизм
		Синдром
		Каллмана
		Адипозоге-
		нитальная
		дистрофия
		Синдром
		Лоренса—
- .!		Муна—Билля
1		Крипторхизм

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ

Для нормального функционирования клетки нужно, чтобы ее объем и осмолярность внутриклеточной жидкости поддерживались в очень узких пределах. Эти параметры частич­но регулируются через факторы, которые определяют градиент концентрации раствора электролитов (прежде всего натрия) на уровне плазматической мембраны клетки. Механиз­мы, определяющие градиент концентраций, включают в себя пассивную диффузию воды и некоторых электролитов через клеточную мембрану и активный транспорт ионов с помощью энергопотребляющих насосов, расположенных в мембране. Постоянство объема клетки и осмолярности определяется также в некоторой степени осмолярностью экстрацеллюлярной жидкости, которая в свою очередь регулируется действием антидиуретического гормона (АДГ), влияющего на дистальные канальцы почек и определяющего экскрецию воды в мочу.

В норме натрий — количественно преобладающий внеклеточный катион, который в значительной мере определяет осмотическое давление внеклеточной жидкости. Оно зависит от концентрации и изменяется при колебаниях скорее относительных (а не абсолютных) ве­личин содержания воды и натрия.

Если бы поддержание осмолярности экстрацеллюлярной жидкости зависело только от АДГ, то объем крови (объем плазмы) изменялся бы в широких пределах в течение дня, так как человек потребляет спорадически различное количество воды и солей. Из-за этих флюктуации в приеме пищи и воды относительное постоянство объема крови должно контролироваться целым комплексом регуляторных механизмов. В настоящее время изучены и принимают не­посредственное участие в регуляции баланса воды и натрия в организме следующие системы:

1. АДГ или аргининовый вазопресин;

2. ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

3. атриальный натрийуретический пептид.

Главной функцией этих регуляторных гормональных систем является поддержание по­стоянства объема циркулирующей крови через их влияние на движение натрия и воды в почки. Эти же гормональные системы определяют количество натрия и воды в экстрацеллю­лярной жидкости.

Заболевания, сопровождающиеся нарушением секреции гормонов, обеспечивающих гомеостаз натрия и воды

1. Несахарный диабет (недостаточность АДГ).

2. Нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ).

3. Синдром неадекватной продукции АДГ (гиперсекреция вазопрессина).

4. Первичный альдостеронизм.

5. Вторичный альдостеронизм.

6. Гипоальдостеронизм.

Лабораторная диагностика нарушений функционирования гормональных систем регуля­ции обмена натрия и воды в организме сложна и в большинстве случаев требует проведения целого комплекса исследований. Среди лабораторных методов, применяемых для диагности­ки возникающих нарушений, в настоящее время измеряют:

• суточный объем мочи и ее удельный вес;

• мочу по Зимницкому;

• осмолярность плазмы и мочи;

• концентрацию натрия в плазме и моче;

• концентрацию калия в плазме и моче;

• уровень АДГ в плазме;

• уровень ренина в плазме;

• уровень ангиотензина I и II в плазме;

• уровень альдостерона в плазме;

• уровень атриального натрийуретического пептида;

• содержание эндотелина в плазме.

Проводят также различные динамические тесты (пробы).

448