Кремний в сыворотке

Содержание кремния в сыворотке в норме составляет 152±9 мкг/л.

Наиболее богаты кремнием соединительная ткань аорты, трахеи, сухожилия, кость, кожа. Высокое содержание кремния в соединительной ткани связано с его присутствием в качестве структурного компонента в составе гликозоаминогликанов и их белковых комплек­сов, образующих остов данных тканей и придающих им прочность и упругость. Кремний не­обходим для процессов оссификации, в первую очередь для формирования основного веще­ства кости и хряща, и непосредственно участвует в процессе минерализации костной ткани. Физиологическая роль кремния при этом связана в основном с синтезом гликозоаминогли­канов и коллагена. Функция кремния в синтезе коллагена связана со способностью данного МЭ активировать пролингидроксилазу. Кремний — плохо изученный МЭ, поэтому убеди­тельных данных о патологических процессах, обусловленных дефицитом кремния, до насто­ящего времени нет, хотя в литературе встречаются отдельные сообщения, свидетельствую­щие о пониженном содержании этого МЭ при ряде патологических состояний.

Один из простых диагностических признаков недостаточности кремния в организме — повышенная ломкость ногтей, которые утрачивают нормальную флюоресценцию в ультра­фиолетовом свете. Гипотетические силиконовые состояния: силиконовый дерматоз с недо­развитием придатков кожи, силиконовая онихопатия, силиконовая ангиопатия (типа син­дрома Марфана), силиконовая аортопатия, силиконовая остеопатия.

Общий гиперсиликоз организма развивается при избыточном поступлении кремния, а также при нарушении его экскреции. Локальные формы силикоза: пневмокониоз (силикоз), нефросиликоз (эндемический кремниевый нефролитиаз), силикокальциноз лимфатических узлов корня легкого, окулосиликоз.

Пусковым механизмом развития силиконовых изменений как в легких, так и в других тканях являются фагоцитоз частиц кремнезема макрофагами, гибель последних и активация фибробластов, которые и запускают процессы склерозирования тканей с образованием скле­ротических силиконовых узлов с зоной эксцентричного роста.

16-5812

241

Никель в сыворотке

Содержание никеля в сыворотке в норме — 1,0—28,0 мкг/л.

Никель относится к малоизученным МЭ. В организме человека он играет определенную физиологическую роль. Уже в период эмбриогенеза никель концентрируется в тех органах и тканях, где происходят интенсивные обменные процессы и где сосредоточен биосинтез гор­монов, витаминов и других биологически активных соединений.

Никель участвует в следующих биологических процессах:

• активно участвует в гемопоэзе, способствуя всасыванию железа в пищеварительном тракте;

• он необходим для отделения плаценты и предупреждения атонических кровотечений в послеродовом периоде. Его содержание в крови у рожениц сразу после родов, но до от­ деления плаценты, повышается в 20 раз, однако уже через 60 мин после отделения пла­ центы возвращается к норме;

• участвует в гормональной регуляции организма, в частности вовлекается в обмен про- лактина;

• принимает участие в структурной организации и функционировании основных клеточ­ ных компонентов — ДНК, РНК и белков.

Никельдефицитные состояния у человека не описаны, но возможны. Группу риска со­ставляют больные с нарушением всасывания МЭ слизистой оболочкой желудочно-кишечно­го тракта при хронических гастроэнтероколитах.

Важнейшие заболевания, синдромы, признаки избытка никеля.

• Профессиональные интоксикации никелем, сопровождающиеся литейной лихорад­ кой, ринитом, носовыми кровотечениями, отеком легких, токсической пневмонией, пневмосклерозом, гепатитом, постнекротическим циррозом; никелевым дерматитом (никелевая чесотка, никелевая экзема); изъязвлениями слизистой оболочки носа.

• Никелевый рак слизистой оболочки носа, его придаточных пазух, бронхогенный рак легких.

Г л а в а 5 СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза — совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и ос­тановку кровотечений, а также целости кровеносных сосудов.

В целостном организме при отсутствии каких-либо патологических воздействий жидкое состояние крови является следствием равновесия факторов, обусловливающих процессы свертывания и препятствующих их развитию. Нарушение подобного баланса может быть вы­звано очень многими факторами, однако вне зависимости от этиологических причин тром-бообразование в организме происходит по единым законам с включением в процесс опреде­ленных клеточных элементов, энзимов и субстратов.

В свертывании крови различают два звена: клеточный (сосудисто-тромбоцитарный) и плазменный (коагуляционный) гемостаз.

Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток (т.е. взаимодействие клеток с чу­жеродной поверхностью, в том числе и с клетками иного вида), агрегацию (склеивание одно­именных клеток крови между собой), а также высвобождение из форменных элементов ве­ществ, активирующих плазменный гемостаз.

Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибри-нолиз).

Важно отметить, что деление гемостатических реакций на клеточные и плазменные яв­ляется условным, однако оно справедливо в системе in vitro и существенно облегчает выбор адекватных методик и интерпретацию результатов лабораторной диагностики патологии ге­мостаза. В организме эти два звена свертывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно.

Очень важную роль в осуществлении реакций гемостаза играет сосудистая стенка. Эндо-телиальные клетки сосудов способны синтезировать и/или экспрессировать на своей поверх­ности различные биологически активные вещества, модулирующие тромбообразование. К ним относятся фактор Виллебранда, эндотелиальный фактор релаксации (оксид азота), простациклин, тромбомодулин, эндотелии, активатор плазминогена тканевого типа, ингиби­тор активатора плазминогена тканевого типа, тканевый фактор (тромбопластин), ингибитор пути тканевого фактора и некоторые другие. Кроме того, мембраны эндотелиоцитов несут на себе рецепторы, которые при определенных условиях опосредуют связывание с молекуляр­ными лигандами и клетками, свободно циркулирующими в кровотоке.

При отсутствии каких-либо повреждений выстилающие сосуд эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами, что способствует поддержанию жидкого состо­яния крови. Тромборезистентность эндотелия обеспечивается:

• контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда поверхности этих клеток;

• синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов — простациклина;

• наличием на мембране эндотелиоцитов тромбомодулина, который связывает тром­ бин; при этом последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но со­ храняет активирующее действие на систему двух важнейших физиологических анти­ коагулянтов — протеинов С и S;

• высоким содержанием на внутренней поверхности сосудов мукополисахаридов и фик­ сацией на эндотелии комплекса гепарин—антитромбин III;

16- 243

• способностью секретировать и синтезировать тканевый активатор плазминогена, обеспечивающий фибринолиз;

• способностью стимулировать фибринолиз через систему протеинов С и S.

Нарушение целости сосудистой стенки и/или изменение функциональных свойств эн-дотелиоцитов могут способствовать развитию протромботических реакций — антитромботи-ческий потенциал эндотелия трансформируется в тромбогенный. Причины, приводящие к травме сосудов, весьма разнообразны и включают в себя как экзогенные факторы (механи­ческие повреждения, лучевое воздействие, гипер- и гипотермия, токсические вещества, в том числе и лекарственные препараты, и т.п.), так и эндогенные факторы. К последним от­носятся биологически активные вещества (тромбин, циклические нуклеотиды, ряд цитоки-нов и т.п.), способные при определенных условиях проявлять мембраноагрессивные свойст­ва. Такой механизм поражения сосудистой стенки характерен для многих заболеваний, со­провождающихся склонностью к тромбообразованию.

Абсолютно все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогенезе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов) прокоагулянтная функция является основной. Тромбоциты не только являются главными клеточными участниками процесса тромбообразования в артериях и важными компонентами, обеспечивающими флеботромбоз, но также обладают существенным влиянием на другие звенья гемокоагуляции, представляя активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свертывания, модулируя фибри­нолиз и нарушая гемодинамические константы как путем транзиторной вазоконстрикции, обусловленной генерацией ТХА₂ (тромбоксан А₂), так и путем образования и выделения ми-тогенных факторов, способствующих гиперплазии сосудистой стенки. При инициации тром-богенеза происходит активация тромбоцитов (т.е. активация тромбоцитарных гликопротеи-нов и фосфолипаз, обмен фосфолипидов, образование вторичных посредников, фосфорили-рование белков, метаболизм арахидоновой кислоты, взаимодействие актина и миозина, №⁺/Н⁺-обмен, экспрессия фибриногеновых рецепторов и перераспределение ионов каль­ция) и индукция процессов их адгезии, реакции высвобождения и агрегации; при этом адге­зия предшествует развитию реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов и является первой ступенью формирования гемостатического процесса.

При нарушении эндотелиальной выстилки субэндотелиальные компоненты сосудистой стенки (фибриллярный и нефибриллярный коллаген, эластин, протеогликан и др.) вступают в контакт с кровью и образуют поверхность для связывания фактора Виллебранда, который не только стабилизирует фактор VIII в плазме, но и играет ключевую роль в процессе адге­зии тромбоцитов, связывая субэндотелиальные структуры с рецепторами клеток (схема 5.1). Следует отметить, что взаимодействие тромбоцитарных рецепторов с фактором Виллебранда возможно только при наличии сил, создаваемых кровотоком.

Адгезия тромбоцитов к тромбогенной поверхности сопровождается их распластывани­ем. Этот процесс необходим для осуществления более полного взаимодействия тромбоци­тарных рецепторов с фиксированными лигандами, что способствует дальнейшему прогрес-сированию тромбообразования, так как, с одной стороны, обеспечивает более прочную связь адгезированных клеток с сосудистой стенкой, а с другой стороны иммобилизованные фиб­риноген и фактор Виллебранда способны выступать в качестве тромбоцитарных агонистов, способствуя дальнейшей активации этих клеток.

Помимо взаимодействия с чужеродной (в том числе и поврежденной сосудистой) по­верхностью, тромбоциты способны прилипать друг к другу, т.е. агрегировать. Агрегацию тромбоцитов вызывают различные по своей природе вещества, например тромбин, коллаген, АДФ, арахидоновая кислота, тромбоксан А₂, простагландины G₂ и Н₂, серотонин, адрена­лин, фактор активации тромбоцитов и др. Проагрегантами могут быть и вещества, отсутст­вующие в организме, например латекс.

Как адгезия, так и агрегация тромбоцитов могут приводить к развитию реакции вы­свобождения — специфического Са²⁺-зависимого секреторного процесса, при котором тромбоциты выбрасывают содержимое некоторых своих внутриклеточных образований в экстрацеллюлярное пространство. АДФ, адреналин, субэндотелиальная соединительная ткань и тромбин являются физиологически важными агентами, индуцирующими реакцию высвобождения. Вначале высвобождается содержимое плотных гранул: АДФ, серотонин, Са²⁺; высвобождение содержимого а-гранул (тромбоцитарный фактор 4, р-тромбоглобу-лин, тромбоцитарный фактор роста, фактор Виллебранда, фибриноген и фибронектин) требует более сильной стимуляции тромбоцитов. Липосомальные гранулы, содержащие

244

Схема 5.1. ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ [БАРКАГАН З.С., 1998]

ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДА

Г" Коллаген

АДФ

■ Лабилизация-

мембраны тромбоцитов I

Гемолиз

Высвобождение Са²⁺

АГРЕГАЦИЯ I

АГРЕГАЦИЯ II

Фактор Виллебранда-

Са , Mg , белковые плазменные кофакторы

Реакция высвобождения (АДФ, адреналин и др.)

АДГЕЗИЯ

_т

Изменение формы, образование отростков, активация фосфолипазы А2

Арахидоновая кислота .Тромбоксан Аг

Реакция высвобождения (4-й фактор, (З-тромбоглобулин, ростовой фактор, тромбоспондин)

СГУСТОК, ТРОМБ

Тромбин

Фибриноген

Фибрин

РЕТРАКЦИЯ

Примечание: -» — активация, — переход из одного состояния в другое.

кислые гидролазы, высвобождаются только в присутствии концентрированного коллаге­на или тромбина. Следует отметить, что высвободившиеся из тромбоцитов факторы спо­собствуют закрытию дефекта сосудистой стенки и развитию гемостатической пробки, од­нако при достаточно выраженном поражении сосуда дальнейшая активация тромбоцитов и их адгезия к травмированному участку сосудистой поверхности формирует основу для развития распространенного тромботического процесса с последующей окклюзией со­судов.

В любом случае итогом повреждения эндотелиоцитов является приобретение интимой сосудов прокоагулянтных свойств, что сопровождается синтезом и экспрессией тканевого фактора (тромбопластина) — основного инициатора процесса свертывания крови. Тромбо-пластин, который хотя и не обладает энзиматической активностью, может выступать в роли кофактора активированного фактора VII. Комплекс тромбопластин—фактор VII способен активировать как фактор X, так и фактор XI, вызывая тем самым генерацию тромбина, что в свою очередь индуцирует дальнейшее прогрессирование реакций как клеточного, так и плаз­менного гемостаза.

Гемостатические реакции, совокупность которых принято называть плазменным (коагу-ляционным) гемостазом и итогом которых является образование фибрина, обеспечиваются в основном протеинами, носящими название плазменных факторов. В табл. 5.1 приведен перечень факторов, участвующих в свертывании крови.

Процесс протекания плазменного гемостаза можно условно разделить на три фазы.

Первая фаза — протромбиназообразование, или контактно-калликреин-кинин-каскад-ная активация. Первая фаза представляет собой многоступенчатый процесс, в результате ко­торого в крови накапливается комплекс факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому комплекс называется протромбиназой. В зависимости от пути формирова-

245

Таблица 5.1. Международная номенклатура факторов свертывания крови

		Период
Факторы	Синонимы	полураспада,
		часы
I	Фибриноген*	72-120
II	Протромбин*	48-96
III	Тканевый тромбопластин, тканевый фактор	—
IV	Ионы кальция	—
V	Проакцелерин*, Ас-глобулин	15-18
VI	Акцелерин (исключен из употребления)
VII	Проконвертин*	4-6
VIII	Антигемофильный глобулин А	7-8
IX	Кристмас-фактор, плазменный тромбопластиновый	15-30
	компонент, антигемофильный фактор В*
X	Фактор Стюарта—Прауэра*	30-70
XI	Антигемофильный фактор С	30-70
XI	Фактор Хагемана, фактор контакта*	50-70
XIII	Фибриназа, фибринстабилизирующий фактор	72
	Дополнительные факторы
	Фактор Виллебранда	18-30
	Фактор Флетчера, плазменный прекалликреин	—
	Фактор Фитцжеральда, высокомолекулярный кининоген	—

*Синтезируется в печени.

ния протромбиназы различают внутренний и внешний пути ее формирования. По внутрен­нему пути свертывание крови инициируется без участия тканевого тромбопластина; в обра­зовании протромбиназы принимают участие факторы плазмы (XII, XI, IX, VIII, X), калли-креин-кининовая система и тромбоциты. В результате инициации реакций внутреннего пути образуется комплекс факторов Ха с V на фосфолипидной поверхности (3-й фактор тромбо­цитов) в присутствии ионизированного кальция. Весь этот комплекс действует как протром-биназа, превращая протромбин в тромбин. Пусковым фактором этого механизма является фактор XII, который активируется либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхнос­тью, либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами со­единительной ткани при повреждении стенок сосудов, либо фактор XII активируется путем его ферментативного расщепления (калликреином, плазмином, другими протеазами). Во внешнем пути формирования протромбиназы основную роль играет тканевый фактор (фак­тор III), который экспрессируется на клеточных поверхностях при повреждении тканей и образует с фактором Vila и ионами кальция комплекс, способный перевести фактор X в фактор Ха, который и активирует протромбин. Кроме того, фактор Ха ретроградно активи­рует комплекс тканевого фактора + фактора Vila. Таким образом, внутренний и внешний пути соединяются на факторах свертывания. Однако так называемые «мосты» между этими путями реализуются через взаимную активацию факторов XII, VII и IX. Эта фаза длится от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с (схема 5.2).

Вторая фаза — тромбинообразование. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор Па — тромбин. Эта фаза длится 2—5 с.

Третья фаза свертывания крови — фибринообразование (схема 5.3). Возникший тром­бин отщепляет от молекулы фибриногена два пептида А и два В, переводит его в фибрин-мо­номер. Молекулы последнего полимеризуются сначала в димеры, затем в еще растворимые, особенно в кислой среде, олигомеры, и фибрин-папилляры становятся фибрин-полимером. Кроме того, тромбин способствует превращению фактора XIII в фактор XII 1а. Последний в присутствии Са²⁺ изменяет фибрин-полимер из лабильной, легко растворимой фибриноли-зином (плазмином) формы в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза длится 2—5 с.

246

Схема 5.2. ПЛАЗМЕННЫЙ ГЕМОСТАЗ [БАРКАГАН З.С., 1998]

Прекалликреин

l<

Калликреин ▼

ВНЕШНИЙ ПУТЬ

Тканевый фактор

Плазменные липопротеиды

ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ

Контакт, субэндотелий

Плазминоген

Плазмин

^*\

Фибринолиз

Тканевый фактор \

V V

■Х1а

Ca²t

VII-

XI + ХПа, f + Калликреин

v

Па+Ц-П + Va + Xa

Са²

Ингибиторы самосборки и агрегации протофибрилл

Примечание: ВМК — высокомолекулярный кининоген; РФМК — растворимые фибрин-мономер­ные комплексы; фп А,В — фибринопептиды А и В; Сз, Csb, C9 — факторы системы комплемента.

В процессе образования гемостатического тромба не происходит распространения тром-бообразования от места повреждения стенки сосуда по сосудистому руслу, так как этому препятствуют быстро возрастающий вслед за свертыванием антикоагулянтный потенциал крови и активация фибринолитической системы.

Сохранение крови в жидком состоянии и регуляция скоростей взаимодействия факто­ров во все фазы коагуляции во многом определяются наличием в кровотоке естественных ве­ществ, обладающих антикоагулянтной активностью. Жидкое состояние крови достигается равновесием между факторами, индуцирующими свертывание крови, и факторами, препят­ствующими его развитию, причем последние не выделяются в отдельную функциональную систему, так как реализация их эффектов чаще всего невозможна без участия прокоагуляци-онных факторов. Поэтому выделение антикоагулянтов, которые препятствуют активации факторов свертывания крови и нейтрализуют их активные формы, является чисто условным. Вещества, обладающие антикоагулянтной активностью, постоянно синтезируются в орга­низме и с определенной скоростью выделяются в кровоток. К ним относятся: антитромбин III, гепарин, протеины С и S, недавно открытый ингибитор тканевого пути свертывания — TFPI (ингибитор комплекса тканевый фактор—фактор Vila—Са²⁺), а₂-макроглобулин, анти­трипсин и др. В процессе свертывания крови, фибринолиза из факторов свертывания и дру­гих белков также образуются вещества, обладающие антикоагулянтной активностью. Анти­коагулянты оказывают выраженное действие на все фазы свертывания крови, поэтому иссле­дование их активности при нарушениях свертывания крови очень важно.

После стабилизации фибрина, образующего вместе с форменными элементами первич­ный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы — спон-

247

Схема 5.3. ТРЕТЬЯ ФАЗА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ - ФИБРИНООБРАЗОВАНИЕ

ПрофибриназаXIII

Тромбин (Па)

Фибриноген (I)

V

Фибрин-мономер

Фибринопептиды А и В + комплексы

Фибрин-полимер растворимый

Проактиваторы плазминогена

+Са²

Фибриназа ХШа

Плазминоген

V

Активаторы

плазминогена

(плазменный

или тканевый)

V

Фибрин-полимер нерастворимый

Первичный красный тромб (сгусток)

а 1-Антитрипсин аг-Макроглобул Антитромбин III

Плазмин (фибринолизин)

у

аг-Антиплазмин

Схема 5.4. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОИ (ПЛАЗМИНОВОЙ) СИСТЕМЫ

ВНУТРЕННИЙ МЕХАНИЗМ

Фактор XII зависимый

Прекалликреин + ВМ кининоген

В НЕШНИЙ МЕХАНИЗМАктиваторы

Фактор XII независимый

\ Проактиватор

\ \

1

Калликреин+ ВМ кининоген

Активатор

ПЛАЗМИНОГЕН

Ингибитор трансформации

Антиплазмины I ряда (а₂-антиплазмин и др.)

248

-ПЛАЗМИН

Ингибиторы II ряда

тайный фибринолиз и ретракция, приводящие в итоге к формированию гемостатически пол­ноценного окончательного тромба. В норме эти два процесса идут параллельно. Физиологи­ческий спонтанный фибринолиз и ретракция способствуют уплотнению тромба и выполне­нию им гемостатических функций. В этом процессе активное участие принимают плазмино-вая (фибринолитическая) система и фибриназа (фактор XIПа). Спонтанный (естественный) фибринолиз отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы орга­низма и фибрином. Плазминовая система состоит из четырех основных компонентов: плаз-миногена, плазмина (фибринолизин), активаторов проферментов фибринолиза и его инги­биторов (схема 5.4). Нарушение соотношений компонентов плазминовой системы ведет к патологической активации фибринолиза.

В клинической практике исследование системы гемостаза преследует следующие цели:

• диагностика нарушений в системе гемостаза;

• выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;

• проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией.

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГЕМОСТАЗ

Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, гемостаз нарушают: изменения сосуди­стой стенки (дистрофические, иммуноаллергические, неопластические и травматические капилляропатии); тромбоцитопении; тромбоцитопатии, сочетание капилляропатий и тром-боцитопений.

Сосудистый компонент гемостаза

Показатели, характеризующие сосудистый компонент гемостаза.

Проба щипка. Клиницист собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здо­ровых людей никаких изменений на коже не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 ч. Но если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кро­воподтек, особенно отчетливо видимые через 24 ч.

Проба жгута. Отступив на 1,5—2 см вниз от ямки локтевой вены, очерчивают круг диа­метром приблизительно 2,5 см. На плечо накладывают манжетку тонометра и создают давле­ние 80 мм рт.ст. Давление поддерживают строго на одном уровне в течение 5 мин. В очер­ченном круге подсчитывают все появившиеся петехии.

Трактовка результатов исследования. У здоровых лиц петехии не образуются или их не более 10 (отрицательная проба жгута).

При нарушении резистентности стенки капилляров количество петехии после проведе­ния пробы резко возрастает.

Тромбоцитарный компонент гемостаза

Показатели, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза

1. Определение длительности кровотечения по Дуке.

2. Подсчет количества тромбоцитов в крови. • 3. Тромбоцитарная формула.

4. Определение агрегации тромбоцитов с АДФ.

5. Определение агрегации тромбоцитов с коллагеном.

6. Определение агрегации тромбоцитов с адреналином.

4. Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (определение активности фак­ тора Виллебранда).

Клиническое значение исследования первых трех перечисленных показателей представ­лено в главе 1 «Гематологические исследования». Здесь мы более подробно рассмотрим кли­ническую оценку и значение исследования агрегационных функций тромбоцитов.

249

Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме

Процессы агрегации изучают с помощью агрегометра, отражающего ход агрегации графи­чески в виде кривой; в качестве стимулятора агрегации служит АДФ [Меньшиков В.В., 1987].

До добавления проагреганта (АДФ) возможны случайные осцилляции кривой оптичес­кой плотности. После добавления агреганта на кривой появляются осцилляции за счет изме­нения формы тромбоцитов. Осцилляции уменьшаются по амплитуде, уменьшается и опти­ческая плотность. Тромбоциты соединяются в агрегаты, и кривая идет вверх (первичная волна). Когда подъем переходит в «плато», происходит реакция высвобождения, и кривая еще больше поднимается вверх (вторичная волна).

При воздействии малых доз АДФ на агрегатограмме регистрируется двойная волна агре­гации. Первая фаза (первичная волна) зависит от добавленного экзогенного АДФ, вторая фаза (вторичная волна агрегации) — за счет реакции высвобождения собственных агонис-тов, содержащихся в гранулах тромбоцитов. Вводимые извне большие дозы АДФ, обычно ЫСГ⁵М (1мкМ — Ы(Г⁶М), приводят к слиянию первой и второй волн агрегации. Для дости­жения двухволновой агрегации обычно используется АДФ в концентрации 110~⁷М.

При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одновол-новая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между оптичес­кой плотностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также уменьшение оптической плотности плаз­мы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной афегации (харак­теризует скорость агрегации). Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую афега-цию (обычно 1—5 мкМ), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим ин­дукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуля­ции ими в концентрациях 10 мкМ и больше — на нарушение реакции высвобождения тром­боцитов. В клинических исследованиях общепринятым считается использование АДФ в кон­центрациях 110~⁵М (для достижения одноволновой агрегации) и Ы(Г⁷М (для достижения двухволновой афегации).

Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.2).

Определение агрегации тромбоцитов с различными индукторами агрегации играет важ­нейшую роль в дифференциальной диагностике тромбоцитопатий (табл. 5.3).

Таблица 5.2. Агрегация по Вайсу для АДФ в норме

Концентрация АДФ, мкМ	Агрегация в норме, %
10 5 2 1	77,7 66,1 47,5 30,7

Таблица 5.3. Нарушения агрегации тромбоцитов при различных заболеваниях

Вид тромбоцитопати и	Стимулятор агрегации и нарушения агрегации
	АДФ		коллаген	адреналин	ристоцетин
	первичная волна	вторичная волна
Тромбастения Эссенциальная атромбия Аспириноподобный дефект Синдром Бернара—Сулье Синдром Вискотта—Олдрича Болезнь Виллебранда	Патология Норма Патология Норма	Патология Норма Патология Норма	Патология Патология Норма	Патология Патология Норма	Норма Сниженная (патология)

Примечание: (+,—) — диагностического значения не имеет 250

В зависимости от функционально-морфологических характеристик тромбоцитов тром-боцитопатии делят на следующие группы.

♦ Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции высво­ бождения (вторичная волна). В эту группу входят:

а) тромбастения Гланцманна, для которой характерно падение АДФ-зависимой агре­ гации, при нормальной ристоцетинагрегации;

б) эссенциальная атромбия — при воздействии малых количеств АДФ агрегация не индуцируется, а при удвоении количества АДФ приближается к нормальной;

в) аномалия Мея—Хеглина — нарушается коллагензависимая агрегация; реакция ос­ вобождения при стимуляции АДФ и ристоцетином сохранена.

• Парциальные дизагрегационные тромбоцитопатии. В эту группу входят заболевания с врожденным дефектом агрегации с тем или иным агрегантом или упадком реакции высвобождения.

• Нарушение реакции высвобождения. Для этой группы заболеваний характерно отсут­ ствие второй волны агрегации при стимуляции малым количеством АДФ и адренали­ на. В тяжелых случаях отсутствуют АДФ и адреналинагрегация. Коллагенагрегация не выявляется.

• Болезни и синдромы с недостаточным пулом накопления и хранения медиаторов аг­ регации. К этой группе относятся заболевания, характеризующиеся неспособностью тромбоцитов накапливать и выделять серотонин, адреналин, АДФ и другие факторы кровяных пластинок. Лабораторно для этой группы характерны снижение всех видов агрегации и отсутствие второй волны агрегации.

При приобретенных тромбоцитопатиях отмечают снижение агрегации в ответ на введе­ние АДФ при пернициозной анемии, остром и хроническом лейкозе, миеломной болезни. У больных уремией при стимуляции коллагеном, адреналином АДФ-агрегация снижена. Для гипотиреоза характерно снижение агрегации при стимуляции АДФ. Ацетилсалициловая кис­лота, пенициллин, индометацин, делагил, диуретики (в частности фуросемид при примене­нии в высоких дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.

При хирургических операциях, осложненных кровотечениями, нарушения в системе со-судисто-тромбоцитарного гемостаза в большинстве случаев обусловлены не нарушением аг-регационных и других функциональных свойств тромбоцитов, а наличием тромбоцитопении той или иной степени.

Агрегация тромбоцитов с коллагеном в плазме

Коллагениндуцированная агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латент­ную фазу, во время которой происходит активация фосфолипазы С. В зависимости от исполь­зуемого реагента продолжительность этой фазы может составить 5—7 мин. После завершения лаг-периода в тромбоцитах происходят процессы, приводящие к образованию вторичных по­средников, вследствие чего развивается секреция тромбоцитарных гранул и синтез тромбокса-на А₂, что сопровождается резким развитием межтромбоцитарного взаимодействия.

В лабораторно-клинической практике коллаген (например, фирмы «Stago», Франция) чаще всего используют в конечной концентрации 50 мкг/мл. Однако коллагены других фирм могут обладать иной активностью, что необходимо учитывать при их применении. Результаты иссле­дования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.4).

Диагностическое значение и оценку результатов исследования см. в разделе «Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме». Отдельно исследование не назначается, а проводится в ком­плексе с определением агрегации тромбоцитов с АДФ и адреналином.

Таблица5.4. Агрегация тромбоцитов по Вайсу для коллагена в норме

Концентрация коллагена, мкг/мл	Агрегация в норме, %
10 5 2 I	93,1 75,0 69,4 46,4

251

Агрегация тромбоцитов с адреналином в плазме

Кривая, регистрируемая при записи адреналининдуцированной агрегации, имеет две волны. Адреналин при контакте с тромбоцитами взаимодействует с а_2а-адренорецепторами, что вызывает ингибирование аденилатциклазы. Не исключено, что механизм, лежащий в ос­нове реализации эффекта адреналина и развития первой волны агрегации, не зависит от об­разования ТХА₂, реакции высвобождения или синтеза фактора агрегации тромбоцитов, а связан со способностью этого проагреганта прямо изменять проницаемость клеточной мем­браны для Са²⁺. Вторичная агрегация при индукции процесса адреналином является итогом развития реакции высвобождения и продукции тромбоксана А₂.

Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов могут выражаться в процентах (табл. 5.5).

Таблица 5.5. Агрегация тромбоцитов по Вайсу для адреналина в норме

Концентрация адреналина, мкМ	Агрегация в норме, %
300 150 60 30	92,5 46,0 42,5 35,0

Диагностическое значение и оценку результатов исследования см. в разделе «Агрегация тромбоцитов с АДФ в плазме».

Отдельно исследование не назначается, а проводится в комплексе с определением агре­гации тромбоцитов с АДФ и коллагеном.

Агрегация тромбоцитов с арахидоновой кислотой в плазме

Арахидоновая кислота является природным агонистом, причем ее действие опосредова­но эффектами простагландинов G₂ и Н₂ и тромбоксана А₂ и включает активацию как фосфо-липазы С с последующим образованием вторичных посредников, мобилизацией внутрикле­точного кальция и расширением процесса активации клеток, так и фосфолипазы А₂, что не­посредственно приводит к либерации эндогенной арахидоновой кислоты.

Активация тромбоцитов под действием арахидоновой кислоты происходит достаточно быстро, поэтому кривая, характеризующая этот процесс, чаще носит одноволновый характер.

Для индукции агрегации тромбоцитов арахидоновая кислота используется в концентра­циях Ы0~³—МО"⁴ М. При работе с арахидоновой кислотой следует учитывать, что на воздухе это вещество очень быстро окисляется.

Рекомендуется выполнение агрегации с арахидоновой кислотой в случаях использова­ния лекарств, влияющих на реакцию агрегации (например, ацетилсалициловая кислота, пе­нициллин, индометацин, делагил, диуретики), что нужно учитывать при оценке результатов исследований.

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме

Активность фактора Виллебранда в норме — 58—166 %.

Фактор VIII свертывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIlI-к (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). Считают, что VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного гло­булина (VIII-к) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе.

При болезни Виллебранда снижается активность как VIII-фВ, участвующего в сосудис­то-тромбоцитарном гемостазе и являющегося основным маркером комплекса фактора VIII (фактор Виллебранда), так и VIII-к. При этом заболевании нарушается ристоцетинагрегация тромбоцитов.

252

Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином в плазме применяется для количе­ственной оценки фактора Виллебранда. Установлена линейная зависимость между степенью ристоцетиновой агрегации и количеством фактора Виллебранда [Баркаган З.С., 1988]. При болезни Виллебранда отмечается нарушение ристоцетинагрегации при нормальном ответе на воздействие АДФ, коллагена и адреналина. Нарушение ристоцетинагрегации выявляется и при макроцитарной тромбодистрофии Бернара—Сулье (отсутствие на мембране тромбоци­тов рецепторов ристоцетиновой агрегации). Дифференциальным тестом является тест с до­бавлением нормальной плазмы: при болезни Виллебранда после добавления нормальной плазмы ристоцетинагрегация нормализуется, в то время как при синдроме Бернара—Сулье нормализации не происходит.

Исследование может использоваться в дифференциальной диагностике между врожден­ной гемофилией А (недостаток фактора VIII) и болезнью Виллебранда. При гемофилии резко снижено содержание VIII-к, а содержание VIII-фВ находится в пределах нормы. Эта разница приводит к различию клинических форм геморрагического диатеза: гематомная форма возникает при гемофилии, а петехиально-гематомная — при болезни Виллебранда [Ogston D., Bennett В., 1977].

ПЛАЗМЕННЫЙ (КОАГУЛЯЦИОННЫЙ) ГЕМОСТАЗ