Лидокаин в сыворотке

Концентрация лидокаина в сыворотке при применении терапевтических доз (пиковая кон­центрация) составляет 1,5—5 мкг/мл. Токсическая концентрация — более 6 мкг/мл. Остаточ­ная концентрация — менее 1,0 мкг/мл.

Период полувыведения лидокаина — 2 ч.

Лидокаин является препаратом выбора при лечении желудочковых тахикардии и фиб­рилляций. Он подавляет автоматизм и укорачивает эффективный рефрактерный период и длительность потенциала действия волокон Гиса—Пуркинье. Механизм действия лидокаина состоит в том, что он увеличивает проницаемость клеточных мембран для ионов калия, об­легчая тем самым их выход из клеток. При приеме препарата внутрь в кровоток попадает только 3 % принятого лидокаина. Поэтому лидокаин вводят внутривенно. У взрослых нагру­зочная доза, составляющая 150—200 мг, введенная внутривенно в течение 15 мин, должна сменяться введением поддерживающих доз 2—4 мг/мин до тех пор, пока не будет достигнут уровень терапевтической концентрации (1,5—5 мкг/мл). Определение концентрации лидо­каина в крови необходимо для контроля правильности скорости инфузии препарата в орга­низм.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют:

1. концентрацию лидокаина в сыворотке через 15 мин после окончания внутривенного введения нагрузочной дозы;

2. каждые 15 мин после начала введения поддерживающих доз лидокаина до достиже­ ния терапевтической концентрации;

3. в дальнейшем — перед введением очередной дозы.

Необходимо помнить, что у больных с застойной сердечной недостаточностью и заболе­ваниями почек период полувыведения лидокаина может увеличиваться в 3 раза и более, поэ­тому дозирование лидокаина у таких больных требует особенно тщательного контроля.

Литий в сыворотке

Концентрация лития в сыворотке в норме составляет 0,14—1,4 мкмоль/л.

Концентрация лития в сыворотке при применении терапевтических доз препарата — 0,8—1,3 ммоль/л. Токсическая концентрация — более 1,5 ммоль/л.

Ионы лития всасываются в желудочно-кишечном тракте. Он выделяется с мочой (95 %), около 1 % выводится с калом и до 5 % — с потом. Концентрация лития в слюне значительно выше его концентрации в сыворотке. Гематоэнцефалический барьер проницаем для лития, причем его концентрация в спинномозговой жидкости составляет около 40 % его уровня, со­держащегося в сыворотке. В организме человека наиболее богаты литием головной мозг, почки, сердечная мышца и печень. Литий специфически накапливается в тироцитах и вызы­вает у человека увеличение щитовидной железы.

Определение лития в сыворотке крови имеет важное значение в контроле за лечением больных препаратами лития, а также для диагностики отравлений солями лития.

У человека признаки дефицита лития не зарегистрированы.

В настоящее время карбонат лития широко применяется в клинической практике при лечении маниакально-депрессивного психоза в дозах порядка 2,5 г упомянутой соли, что со­ставляет около 72 ммоль этого микроэлемента в сутки и повышает концентрацию лития в

279

плазме до 0,5—1,5 ммоль/л. При этом следует, однако, иметь в виду, что в ряде случаев при концентрациях, равных 1,6 ммоль/л, уже могут наступать токсические явления. Важно, что терапевтические дозы лития на психически здоровых лиц психотропного действия не оказы­вают. Лечебный эффект лития связан с изменением обмена биогенных аминов в ЦНС. Под влиянием лития высвобождение норадреналина и серотонина уменьшается. Усиливаются за­хват норадреналина нейронами и его внутриклеточное дезаминирование. Кроме того, в больших дозах литий способен угнетать активность аденилатциклазы, снижать концентра­цию глутамата и ГАМК в головном мозге. Терапия литием направлена на нормализацию об­мена медиаторов в ЦНС. Ионы лития оказывают влияние и на некоторые звенья эндокрин­ной системы, в частности на кору надпочечников, а также на секрецию антидиуретического гормона. В психиатрической практике наибольший эффект достигается при профилактике аффективных расстройств.

Правила взятия крови на исследование. Исследуют сыворотку, полученную из венозной крови. В процессе проведения мониторинга определяют концентрацию лития исходно и перед введением очередной дозы препарата.

Влияние терапии литием при депрессивных расстройствах менее выражено. Противопо­казанием к терапии литием являются тяжелые нарушения сердечного ритма.

В профессиональной патологии известны случаи отравления аэрозолями лития, кото­рые могут вызвать трахеит, бронхит, интерстициальную пневмонию и диффузный пневмо-склероз. Попадание лития на кожу и слизистые оболочки способно вызвать ожоги. Симпто­мы хронической интоксикации литием выражаются в общей слабости, сонливости, головок­ружении, утрате аппетита, боли при глотании, треморе. Число сердечных сокращений умень­шено, мышечная возбудимость, болевая и осязательная чувствительность кожи повышены.

Г л а в а 7 ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА ОРГАНИЗМА

В настоящее время клиническая иммунология стала связующим звеном между целым рядом медицинских дисциплин. В ее основные задачи входят диагностика, прогноз и разра­ботка способов лечения заболеваний человека, сопровождающихся различными дефектами иммунной системы. Изменение иммунной системы при заболеваниях должно рассматри­ваться не изолированно, а в комплексе с другими важными системами жизнедеятельности организма. Комплексная оценка состояния различных звеньев иммунной системы должна учитывать как количественные, так и качественные изменения показателей иммунитета. Ме­тоды клинической иммунологии позволяют решать следующие задачи:

• выявлять дефектность того или иного звена иммунной системы (врожденные и приоб­ ретенные иммунодефициты);

• диагностировать аутоагрессию против нормальных компонентов организма (аутоим­ мунные заболевания) и избыточное накопление иммунных комплексов (болезни им­ мунных комплексов);

• выявлять дисфункции, при которых в том или ином звене иммунитета развиваются признаки гиперфункции в ущерб функционированию других звеньев (гипергаммагло- булинемия, болезнь тяжелых цепей, миелома и др.);

• осуществлять контроль за эффективностью иммунодепрессивной или иммуностимули­ рующей терапии;

• проводить типирование и подбор доноров при пересадке органов и контроль за прове­ дением иммунодепрессивной терапии при трансплантациях;

• осуществлять фенотипирование гемобластозов;

• диагностировать генетическую предрасположенность к соматическим заболеваниям.

Трудоемкость и высокая стоимость иммунологических исследований требуют формули­ровки определенных показаний к их назначению. Показаниями к назначению иммунологи­ческих исследований являются следующие заболевания и состояния:

▲ подозрение на наличие генетически обусловленных дефектов иммунной системы

(первичные иммунодефициты); А аутоиммунные заболевания; а аллергические состояния и заболевания;

а инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением; а подозрение на синдром приобретенного иммунодефицита; а злокачественные новообразования;

а проведение цитостатической, иммунодепрессивной и иммуномоделирующей терапии; А подготовка к серьезным хирургическим вмешательствам и осложненное течение

послеоперационного периода; А обследование реципиентов до и после аллотрансплантации органов.

Перечисленные показания можно сгруппировать с учетом диагностической значимости иммунологических исследований [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995].

1. Состояния, при которых иммунологические методы исследования имеют решающее диагностическое значение (первичные иммунодефициты, дисгаммаглобулинемии, мие­лома, болезнь тяжелых и легких цепей, СПИД, трансплантации и гемотрансфузии).

281

2. Болезни, при которых оценка иммунного статуса и проведение специальных иммуно­ логических тестов позволяют провести дифференциальную диагностику внутри груп­ пы заболеваний (аутоиммунные заболевания, лейкозы, лимфомы и др.).

3. Заболевания, при которых иммунологические исследования помогают оценить сте­ пень их тяжести, прогнозировать осложнения и исходы (инфекционные заболевания с затяжным или хроническим течением, оценка степени риска при оперативных вме­ шательствах), осуществлять текущий контроль за лечением (антибиотикотерапия, применение цитостатиков, иммуномодуляторов и иммунодепрессантов, лучевая тера­ пия и т.д.).

В настоящее время наиболее часто применяется двухэтапный принцип оценки иммуно­логического статуса. На первом этапе выявляются обобщенные характеристики или «грубые» дефекты в системе гуморального и клеточного иммунитета и в системе фагоцитоза с помо­щью наиболее простых, так называемых ориентировочных, методов. Этим требованиям от­вечают следующие иммунологические тесты первого уровня.

Основные тесты (тесты первого уровня), используемые для оценки иммунного статуса.

1. Количество лейкоцитов.

2. Количество лимфоцитов.

3. Количество Т-хелперов (CD4).

4. Количество Т-супрессоров (CD8).

5. Индекс соотношения CD4/CD8.

6. Количество Т-лимфоцитов (CD3).

7. Количество Т-лимфоцитов (CD25).

8. Количество нулевых лимфоцитов.

9. Количество В-лимфоцитов (CD20).

10. Спонтанная бластная трансформация лимфоцитов.

11. Активированная бластная трансформация лимфоцитов.

12. Торможение миграции лейкоцитов.

13. Количество иммуноглобулина А.

14. Количество иммуноглобулина М.

15. Количество иммуноглобулина G.

16. Уровень СЗ-компонента комплемента.

17. Уровень С4-компонента комплемента.

18. Фагоцитарная активность нейтрофилов в крови (фагоцитарное число, фагоцитарный показатель, индекс завершенности фагоцитоза, фагоцитарная емкость крови, коли­ чество активных фагоцитов).

19. Окислительный метаболизм гранулоцитов крови (ОМГ-тест).

20. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке.

Более тщательный анализ иммунологического статуса целесообразно проводить на вто­ром этапе, если имеются отклонения в ориентирующих тестах или при наличии специальных показаний. Для установления уровня и выраженности иммунологического дефекта, оценки механизмов функциональных нарушений определенных звеньев иммунитета рекомендуется выполнение следующих тестов, которые называются аналитическими, или тестами второго уровня.

Дополнительные тесты (тесты второго уровня), используемые для оценки иммунного статуса.

1. Бактерицидность нейтрофилов в спонтанном и активированном тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест).

2. Интерлейкин 2 в сыворотке.

3. Количество В-лимфоцитов, несущих IgA в крови.

4. Количество В-лимфоцитов, несущих IgM в крови.

5. Количество В-лимфоцитов, несущих IgG в крови.

6. Гемолитическая активность комплемента в крови.

Дополнительные тесты для оценки противовирусного, противоопухолевого и транспланта­ционного иммунитета.

1. Количество Т-киллеров (CD45).

2. Количество натуральных киллеров (CD56).

3. Колониестимулирующий фактор.

4. Фактор некроза опухолей.

282

5. Специфические антитела (титр).

6. Специфические онкомаркеры.

7. Бета-2-микроглобулин в сыворотке.

Исследование иммунного статуса в настоящее время включает оценку следующих его ком­понентов:

• гуморального иммунитета;

• клеточного иммунитета;

• неспецифической резистентности организма.

Иммунные реакции принято подразделять на два типа: гуморальный и клеточный. Пер­вый основан на выработке антител, второй — на действии активированных тимусзависимых лимфоцитов (Т-лимфоцитов). Для иммунного ответа гуморального типа характерна выработка антител, которые одновременно являются эффекторами В-звена иммунной системы. Для оценки этого звена проводят исследования, которые характеризуют функциональную актив­ность В-звена иммунитета и включают определение концентраций иммуноглобулинов, опре­деление уровня антител после профилактической иммунизации, выявление циркулирующих иммунных комплексов. Клеточный тип ответа характеризуется выработкой большого количе­ства антигенспецифических активированных В- и Т-лимфоцитов. Оптимальный иммунный ответ реализуется только при взаимодействии гуморального и клеточного звеньев иммунитета.