5. Содержание темы:

На оснащении Вооруженных Сил государства должны быть не только передовые технологии и новые виды оружия, но и здоровый боеспособный контингент личного состава. Состояние здоровья военнослужащих обеспечивается продуманной системой лечебно-профилактических мероприятий в войсках в мирное время и лечебно-эвакуационного обеспечения на период боевых действий. Военная стоматология - отрасль медицины, которая разрабатывает и внедряет в практику формы и методы организации оказания всех видов стоматологической помощи военнослужащим в специфических условиях жизни и боевой деятельности войск. Одним из ведущих разделов военной стоматологии является военная челюстно-лицевая хирургия, которая в свою очередь является одним из основных разделов общей военно-полевой хирургии.

В военной стоматологии можно четко проследить возникновение и постепенное становление двух самостоятельных направлений, которые в настоящее время слились воедино. Первое из них связано с организацией лечения челюстно-лицевых раненых, второе - с организацией лечения стоматологических заболеваний у военнослужащих.

В условиях ракетно-ядерной войны травматические повреждения челюстно-лицевой области имеют свои особенности течения, потому, что растет тяжесть боевой хирургической травмы в связи с оснащением армий новыми видами огнестрельного, в том числе высокоточного, вооружения минно-взрывного действия, зажигательными средствами и особенно ядерными боеприпасами. При организации хирургической помощи в современной ракетно-ядерной войне с многофакторными поражениями возникает ряд новых проблем. Необходимо правильно сочетать принципы специализации хирургической помощи и комплектования лечебных заведений кадрами врачей, ведь характер боевой травмы (комбинированные поражения) заставляет совмещать разные виды специализированной помощи в стенах одного лечебного учреждения.

Во время Второй мировой войны, не принимая во внимание большое количество раненых с тяжелыми челюстно-лицевыми повреждениями, эффективность их лечения превзошла все прошлые войны. Это состоялось благодаря тому, что лечение раненых проводилось на основе единой военно-медицинской доктрины, которая утверждала следующие принципы:

6. Все огнестрельные ранения являются первично бактериально-инфицированными.

7. Единственным надежным методом предупреждения развития инфекции является ранняя хирургическая обработка ран, которую следует проводить как можно быстрее.

8. Ранней хирургической обработки ран требует наибольшая часть раненых.

9. Прогноз лечения и последствия ранения является наилучшим, если проведена ранняя хирургическая обработка раны.

10. Объем медицинской помощи, выбор лечебных мероприятий и порядок эвакуации зависит не только от сугубо хирургических показаний, но, главным образом, от боевой и медицинской обстановки.

Под медицинской обстановкой имеется в виду количество раненых, которые попадают на данный этап, их состояние, количество хирургов, наличие транспортных средств и их вид, медицинское оснащение и тому подобное.

Однако следует отметить, что принципы и методы лечения челюстно-лицевых раненых не оставались во время всей войны неизменными.

Во время войны они совершенствовались и изменялись, но всегда эти изменения происходили после предыдущего обсуждения на заседаниях и конференциях и испытывались в специализированных медицинских заведениях.

Стали подлежать пересмотру вопросы относительно проведения пластических операций на мягких тканях (пластика местными тканями и филатовским стеблем), о значении первичного шва и пластиночных швов. Были расширены показания для пластических операций в более ранние сроки после ранения. Также был пересмотрен и вопрос о костной пластике при дефектах челюстей и ложных суставах нижней челюсти.

В Великую Отечественную войну профильная медицинская помощь челюстно-лицевым раненым была приближена к линии фронта. Даже на передовых этапах - медицинская помощь в условиях полка оказывалась с учетом особенностей данной группы раненых (утоление жажды, наложение марлевых и стандартных повязок и тому подобное).

Впервые была осуществленная эвакуация челюстно-лицевых раненых по назначению. Начиная с армейских СВПХГ, в которых работали квалифицированные врачи стоматологи, и заканчивая специализированными лечебными заведениями глубокого тыла, раненым в лицо и челюсти предоставлялась последовательная специализированная помощь.

После окончания Второй мировой войны вопросы челюстно-лицевой травматологии разрабатываются и дальше. Хирурги-стоматологи разрабатывают новые, более совершенные способы репозиции и фиксации отломков челюстей, методы обработки ран в условиях поражения радиоактивными веществами и тому подобное. Особенно велики заслуги по этому вопросу коллективов научных работников под руководством Г.А.Васильєва, В.С.Дмитриєвой, О. И.Евдокимова, Я.М.Збаржа, О. О. Лимберга, Е.С.Малевича, М. М. Михельсона, М. В.Мухина, А.И.Рыбакова, Ф.М.Хитрова, Ю.И.Бернадского и других.

Значительным вкладом в развитие травматологии и восстановительной хирургии в послевоенное время стали исследования, которые посвящены лечению челюстно-лицевых повреждений в сочетании с радиационными поражениями (П. О. Григораш, В.С. Дмитриева, О. Т. Руденко, А.І. Рыбаков, В.В.Фиалковский и другие).

Толчком к дальнейшему развитию челюстно-лицевой травматологии стало предложение новых хирургических методов фиксации отломков челюстей, а также усовершенствование внутриротовых проволочных и пластмассовых шин.

Остается актуальной проблема лечения пострадавших с ожогами лица и их последствиями, а также с комбинированными поражениями.

При комбинированных радиационных поражениях отмечаются своеобразные особенности течения как лучевой болезни, так и раневого процесса.

Развитие анестезиологии и реаниматологии открыло новые возможности в борьбе с травматическим шоком и расширило границы хирургического лечения раненых в челюстно-лицевую область.

В последние годы появились новые виды огнестрельного оружия. Еще во Вьетнаме американцы с 1965 года начали применять так называемые шариковые бомбы, пули типа "Ремингтон" (калибр 5,56 мм), оружие типа системы "Жироджет" с реактивными пулями, оружие типа "Спью" под патрон со стреловидными пулями, пули типа ТНV.

При взрыве шариковой бомбы из разных мест сферического корпуса вылетает 300 шариков (диаметр 5,56 мм, вес 0,7 г) , бомба имеет большую поражающую силу и обусловливает возникновение множественных ранений. Ранения очень опасны для жизни и являются сложными для лечения.

Пули калибра 5,56 мм отмечаются той особенностью, что при попадании в ткань они опрокидываются и двигаются в поперечном направлении, вызывая в глубине и в области выходного отверстия большое разрушение тканей. Есть также артиллерийские снаряды, каждый из которых начинен небольшими стрелами (длина 3-4 см, толщина 0,1-0,2 см) в количестве до 10 тысяч.

Вышеуказанные и другие новые виды оружия характеризуются тем, что их повреждающие снаряды меньше по диаметру и более легкие по весу по сравнению с прошлыми, но они обладают колоссальной начальной скоростью (от 700 до 1500 м/с). Этим и объясняется возникновение раневых каналов часто с причудливыми направлениями, и значительные повреждения тканей и органов.

Эти факторы неминуемо окажут еще большее влияние на способы ведения боевых действий, характер войны в целом, структуру и масштабы боевых потерь.

В этой связи принципы организации помощи раненым в современных условиях войны должны измениться.

Применение ракетно-ядерного оружия сопровождается возникновением в очень короткие промежутки времени массовых санитарных потерь в военное время и во фронтовых районах в количествах, которые значительно превышают те, которые имели место в период Великой Отечественной войны.

При этих условиях изменится также структура и характер боевых повреждений: на первом месте будут ожоги, травмы и комбинированные повреждения (преимущественно радиационные), увеличится удельный вес тяжелораненых (шок, синдром длительного сдавления, лучевые поражения). Огнестрельные ранения при этом теряют свое доминирующее значение.

При массовом поступлении пораженных возникает необходимость в маневре силами и средствами медицинской службы, в эвакуационном маневре, который имеет своей целью рассредоточение пострадавших между несколькими этапами и которое проводится на основе тщательной сортировки. Перегрузки ближайших к фронту (очагу поражения) этапов, на которых оказывается первая врачебная помощь, нередко влечет за собой сокращение показаний к вмешательству (сокращение объема медицинской помощи). В данных случаях приходится ограничиваться лишь мероприятиями, которые обеспечивают устранение непосредственной угрозы жизни или тяжелых осложнений (помощь по жизненным показаниям).

Маневровый характер современной войны заставит часто изменять место медицинских пунктов и полевых медицинских учреждений, что также очень затрудняет хирургическую деятельность и крайне ограничивает возможности ранней госпитализации тяжело раненных.

В таких условиях для военной челюстно-лицевой хирургии важное значение приобретают такие методы лечения боевых повреждений, которые оказываются самыми благоприятными при самих жестких условиях.

Чем эффективнее средства поражения, тем больший поток раненых, тем более простыми (в техническом отношении) должны быть методы оказания помощи.

Важным элементом организации хирургической работы каждого этапа медицинской эвакуации является "конвейерный" принцип (О. О. Вишневский), согласно которому весь процесс оказания помощи каждому потерпевшему подразделяется на несколько частей, выполняется разными способами и отдельными бригадами (снятие повязки или подготовка операционного поля, хирургическое вмешательство, наложение шин и повязок и тому подобное).

Конвейерный принцип способствует повышению пропускной способности операционных и перевязочных.

В условиях ракетно-ядерной войны идея этапного лечения с эвакуацией по назначению сохраняет свое значение, невзирая на то, что конкретные формы этого принципа могут значительно отличатся от принятых во время Второй мировой войны.

Современные положения военно-медицинской доктрины в военно-полевой хирургии заключаются в следующем: объем медицинской помощи, порядок эвакуации и выбор лечебных мероприятий зависят не только от сугубо медицинских показаний, но и, главным образом, от боевых и медицинских обстоятельств; построение системы лечебно-эвакуационных мероприятий проводится с максимальным уменьшением количества этапов медицинской эвакуации; объективизация оценки тяжести ранения и состояния раненого введением критериев прогноза лечения; сохранение единого подхода к лечению ран; оказание приоритетного значения мероприятиям неотложной медицинской помощи, лечению шока и восполнению кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации; специализация хирургической помощи; при сочетанных, множественных и комбинированных поражениях соблюдение четкой организации и последовательности в оказании хирургической помощи;

увеличение роли реаниматологической и анестезиологической помощи при лечении раненых на этапах медицинской эвакуации.

Стоматологическую помощь в военное время организует Главное Военно-медицинское управление Министерства обороны Украины через Главного стоматолога Вооруженных Сил. При военно-медицинском управлении каждого фронта есть штатный главный стоматолог фронта, он же - заместитель главного хирурга фронта. Военно-медицинская служба Украины имеет силы и средства, которые позволяют качественно и своевременно оказывать медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область на поле боя и на этапах медицинской эвакуации.

Помощь раненым в челюстно-лицевую область, которая оказывается на поле боя в очаге массовых санитарных потерь, называется первой медицинской помощью. Она оказывается в виде само- и взаимопомощи или стрелками-санитарами и санитарными инструкторами, а также личным составом подразделений, которые проводят спасательные работы. Надо отметить, что самопомощь среди раненых в челюстно-лицевую область оказывается очень редко из-за сложности определения локализации, размеров повреждения и несостоятельности наложения повязки на лицо самим потерпевшим. Для само- и взаимопомощи все военнослужащие обеспечиваются индивидуальными средствами профилактики и оказания медицинской помощи. К ним относятся: пакет перевязочный индивидуальный (ППИ); индивидуальный противохимический пакет (ИПП; аптечка индивидуальна (АИ); таблетки для обеззараживания воды (Пантоцид, Аквасепт).

Стрелки-санитары и санинструкторы для розыска и выноса раненых, оказания первой медицинской помощи имеют специальное оснащение: сумка санитарная; сумка медицинская военная; лямка медицинская носильная и специальная.

Доврачебная (фельдшерская) помощь оказывается фельдшером батальона в непосредственной близости от места ранения, на медицинском пункте батальона (МПБ). Она дополняет первую медицинскую помощь. Однако, возможности фельдшера по оказанию помощи, в том числе и элементов стоматологической помощи, значительно более широкие. Для оказания фельдшерской помощи применяется табельное оснащение медицинского пункта батальона, а также медицинское оснащение личного состава. К комплектно-табельному оснащению МПБ принадлежат: комплект ПФ - полевой фельдшерский; комплект Б-1 - перевязочные средства стерильные; комплект Б-2 - шины (проволочные - 10, Дитрихса - 1); СМВ (сумки медицинские военные); СС (сумки санитаров); аптечка военная (АВ), а также, врачебно-медицинские средства, приборы (аппарат искусственной вентиляции легких портативный, кислородный ингалятор КИ-4, шины подбородочные с головными повязками к ним, шлем для раненых в голову, накидка медицинская на 10 человек, и др.). Следует подчеркнуть, что медицинский пункт батальона в обороне, когда он работает на месте, выполняет функции этапа медицинской эвакуации.

Следующий этап медицинской эвакуации, где оказывается стомато-логическая помощь, это медицинская рота бригады (МедР).

В медицинской роте бригады (МедР) оказывается первая врачебная и квалифицированная помощь. В составе МедР кроме врачей общехирургического и терапевтического профиля есть врач-стоматолог. Главная задача стоматолога МедР- оказание стоматологической помощи личному составу полка. В период боевых действий стоматолог работает в составе операционно-перевязочного взвода в операционной палатке или в составе сортировочно-эвакуационного отделения в перевязочной палатке для легкораненых, оказывает вместе с врачами общехирургического профиля первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь, в том числе и стоматологическую. В оснащении стоматолог МедР имеет комплект "3В" (зубоврачебный кабинет), куда входит комбинированная бормашина, раскладное зубоврачебное кресло, полный набор стоматологического инструментария, необходимые пломбировочные материалы, медикаменты для проведения смешанного: терапевтического и хирургического приема. При МедР есть электростанция, которая дает возможность использовать комбинированную бормашину как электрическую. Комплект рассчитан на 1 стоматолога, по имуществу - на 1 месяц работы (250 посещений). Вес - 48 кг. На МПП могут оставаться больные и раненые для лечения со сроком выздоровления 3-5 суток.

Следующим этапом медицинской эвакуации являются лечебные учреждения больничной базы фронта (ГБ). На этом этапе оказывается квалифицированная и специализированная медицинская помощь, проводится дальнейшее лечение челюстно-лицевых раненых на уровне современных достижений челюстно-лицевой хирургии и травматологии.

Специализированную медицинскую помощь лицам с повреждениями и ранениями челюстно-лицевой области оказывают в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для раненых в голову, шею и позвоночник, в госпиталях для лечения легкораненых (ВПГЛР), а также в стоматологических отделениях других госпиталей базы фронта, в которых раненые с повреждениями челюстно-лицевой области находятся на лечении по поводу основного, более существенного ранения (ВПОГ, ВПХГ, СВПНХГ).

Значительная роль отводится стоматологическому отряду фронта. Стоматологический отряд фронта создан: для оказания специализированной помощи челюстно-лицевым раненым и больным, которые находятся на лечении в госпиталях фронта; оказание стоматологической и зубопротезной помощи личному составу частей, соединений и учреждений; оказание консультативной помощи врачам-стоматологам медицинских подразделений, частей и лечебных заведений.

Стоматологический отряд возглавляет врач-стоматолог. Состав отряда: управление; основные подразделения; подразделения обеспечения.

Основные подразделения, в свою очередь, имеют также три подразделения: стоматологическое отделение - базовое (3 врача-стоматолога); зубопротезное отделение с зубопротезной лабораторией (3 ортопеда, 5 зубных техников); десять передвижных стоматологических отделений (в каждом 2 врача-стоматолога и зубной техник).

Объем работы в течение 16 часов: стоматологическое отделение может санировать до 100 человек или оказать стоматологическую специализированную помощь 30-35 раненым в челюстно-лицевую область;

зубопротезное отделение с зубопротезной лабораторией может оказать зубопротезную помощь 20 больным или специализированную медицинскую помощь 30 раненым в челюстно-лицевую область;

передвижное стоматологическое отделение может оказать зубоврачебную помощь 6-7 больным или специализированную медицинскую помощь 20 раненым и провести профилактический осмотр полости рта 65 человекам с последующей санацией полости рта 25 военнослужащим.

Передвижные стоматологические отделения направляются в лечебные учреждения передовой больничной базы для оказания помощи челюстно-лицевым раненым, санации полости рта военнослужащим, больным и раненым. Эти отделения могут направляться в соединения, части, где нет штатных стоматологов для плановой работы по санации и протезированию полости рта.

Стоматологический отряд имеет 1 легковой и 12 грузовых авто-мобилей, 12 автоприцепов, электростанцию на 4 кВт, аптеку из СДП. Отряд, конечно, находится в районе развернутой тыловой полевой базы.

Характеристика комплектов, которые есть на оснащении этого этапа медицинской эвакуации:

1. Комплект ЗП - зубопротезный. Предназначен для подготовки (лечение) полости рта и зубов к протезированию и установки коронок. Рассчитан на 1 врача-протезиста, по имуществу - на 1 месяц работы (100 раненых и больных). Масса 41 кг.

2. Комплект ЗТ-1 - зуботехнический (оборудование). Предназначен для оборудования зуботехнической лаборатории военно-полевого специализированного госпиталя. Масса 57 кг.

3. Комплект ЗТ-2 - зуботехнический (инструменты) и ЗТ-3 зуботехнический (материалы). Комплекты предназначены для работы зубопротезного отделения стоматологического отряда и зуботехнической лаборатории военно-полевого специализированного госпиталя. Рассчитаны на 1 зубного техника и на 1 место работы (изготовление 300 зубов съемного и 120 зубов несъемного протезирования). Масса комплекта ЗТ-2 - 50 кг, масса ЗТ-3 - 29 кг.

4. Комплект УЧЛ - назначение челюстно-лицевое. Предназначен для оснащения врача-стоматолога нейрохирургической группы отряда для оказания специализированной медицинской стоматологической помощи и челюстно-лицевого отделения военно-полевого специализированного госпиталя. Масса - 131 кг.

5. Комплект НЧ - набор стоматологический челюстно-лицевой. Предназначен для специализированных хирургических операций в челюстно-лицевой области и полости рта. Рассчитан на 1 хирургическую бригаду из двух врачей. Количество мест - 2, масса - 12 кг.

Все перечисленные силы и средства медицинской службы, которые осуществляют оказание стоматологической помощи челюстно-лицевым раненым, при их рациональном и умном использовании, позволяют качественно и своевременно выполнить поставленные задачи.

Медицинская сортировка - это распределение раненых и больных по группам и признакам потребности в однородных лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, объемом медицинской помощи и принятого порядка эвакуации.

Медицинская сортировка раненых осуществляется врачами сортировочно-эвакуационного отделения (СЭО) медицинской роты бригады. Основная цель медицинской сортировки в СЭО отбор из общего потока раненых и больных, которые нуждаются в медицинской помощи в МедР, и, в первую очередь, в неотложной врачебной и квалифицированной медицинской помощи и санитарной обработке, а также,раненых и больных, которым квалифицированная медицинская помощь может быть отсрочена и которые в данных условиях подлежат дальнейшей эвакуации в тыл без направления их в другие функциональные подразделения МедР.

Медицинская сортировка раненых в СЭО медицинской роты может быть организована таким образом: санитарный инструктор-дозиметрист сортировочного поста (СП), который оборудуется на въезде на площадку МедР, останавливает транспорт с ранеными, оповещает личный состав СЭО, открывает шлагбаум, пропускает через него 3-4 автомашины и размещает их на загодя отведенных местах.

Затем начинается предварительная медицинская сортировка. Для этой цели организовывается сортировочная бригада в составе 1 врача, 1 фельдшера (или 1 медсестра), 1 санитара-регистратора и 2 санитаров-носителей. Сортировочная бригада по данным опроса и осмотра раненых и больных, а также результатов дозиметрического контроля направляет: тех раненых, которые подлежат изоляции (инфекционные больные и больные с подозрением на заразные заболевания, лица с острыми реактивными состояниями) в изолятор для инфекционных больных или в психоизолятор; тех раненых, которые требуют специальной обработки, - в отделение специальной обработки; легкораненых и больных, которые не требуют специальной обработки и не подлежат изоляции, - в сортировочную для легкораненых и больных; тяжелораненых и раненных средней степени тяжести (тех, что на носилках), которые не подлежат изоляции и не требуют специальной обработки – на сортировочную площадку;

Дальше раненые и больные попадают на сортировочные площадки (СПл), которые оборудуются на участке местности перед сортировочными палатками для работы сортировочных бригад. СПл оборудуются подставками для размещения раненых на носилках – «рядами Пирогова» и рядами для легкораненых. На СПл раненые и больные выгружаются из транспортных средств, размещаются на носилках рядами и немедленно оглядываются врачом, который осуществляет выборочную сортировку: в первую очередь отбираются лица, которым необходима неотложная медицинская помощь. Они сразу же направляются в операционную, противошоковую палату или в перевязочную для тяжелораненых.

Если на МПП поступает много раненых, то в сортировочно-эвакуационном отделении может быть создано две бригады, одну из которых возглавляет врач, а вторую – наиболее опытный фельдшер (медсестра).

Раненые в челюстно-лицевую область делятся на такие группы:

І. Исходя из потребности в санитарной обработке и необходимости в изоляции: нуждаются в частичной санитарной обработке; подлежат изоляции; не нуждаются в санитарной обработке и изоляции.