4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Репозиция.	Это сопоставление отломков костей.
2. Фиксация.	Это закрепление отломков в правильных условиях.
3. Иммобилизация.	Выведение органа из функции (обездвиживание).
4. Остесинтез.	Хирургическая фиксация отломков костей.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Принципы лечения переломов костей. 2. Понятие постоянной или лечебной иммобилизации костей. 3. Виды фиксирующих и давящих повязок, которые применяются при переломах челюстей. 4. Хирургические методы лечебной иммобилизации отломков челюстей. 5. Комбинированные методы лечебной иммобилизации отломков челюстей. 6.Медикаментозное лечение потерпевших с переломами челюстей.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Отработка алгоритма работы с аппаратами Рудько и Збаржа. 2. Профессиональный тренинг по составлению плана хирургического лечения потерпевших с переломами челюстей.

4. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:

Лечебное закрепление отломков челюстей хирургическими методами

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивая первичное заживление костной раны. Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулированы Л.И. Крупко в 1967 году:

• точное сопоставление отломков;

• приведение отломков по всей поверхности перелома в положение плотного сжатия;

• крепкая фиксация репонированных и прилегающих поверхностями слома отломков, которая исключает всякую видимую глазом подвижность между ними на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

Соблюдения указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в кратчайшие сроки.

Наиболее полно отвечает современным требованиям, которые предъявляются к лечению переломов костей вообще и челюстей в частности, оперативный метод закрепления отломков – остеосинтез, лишенный ряда недостатков, присущий ортопедическим методам.

Под остеосинтезом понимают хирургический оперативный метод лечения переломов, направленный на крепкое соединение отломков кости с помощью разных материалов. В настоящее время остеосинтез нашел значительное распространение в челюстно-лицевой травматологии, в особенности при лечении переломов нижней челюсти.

Метод оперативного закрепления отломков, то есть остеосинтез, не должен противопоставляться ортопедическим методам. Если в момент проведения оперативного вмешательства в силу тех или других причин не удается добиться крепкого закрепления отломков, то хирург должен дополнить иммобилизацию ортопедическими методами. В ряде случаев ортопедическое лечение может быть дополнено остеосинтезом.

Методы прямого остеосинтеза (фиксирующие средства непосредственно соединяют концы отломков: проходят через поверхность перелома внутри кости, накладываются на поверхность кости или частично внедряются в кость):

4. Внутрикостные:

а) штифты и стержни;

б) Внутрикостные спицы;

в) Внутрикостные винты;

5. Накостные:

а) костный клей;

б) круговые лигатуры без надесневых шин (непосредственно вокруг кости);

в) полумуфты и желобки, которые охватывают край челюсти.

6. Внутрикостно-Накостные:

а) костный шов;

б) Накостные минипластинок;

в) костный шов в соединении с накостными спицами или пластинками;

г) Внутрикостно-Накостные спицы типа тавровой балки;

д) «механический остеосинтез» П-образными скобами с помощью аппаратов, которые сшивают кость

е) химический остеосинтез с помощью самотвердеющих пластмасс.

Методы косвенного остеосинтеза (фиксирующие конструкции накладываются на кость или внедряются в нее на некотором расстоянии от места перелома, а закрепление ведется вне костной раны):

Внутрикостные:

а) спицы Киршнера (по Delay);

б) штифтовые внеротовые аппараты;

в) штифтовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

3. Накостные:

а) подвешивание нижней челюсти к верхней (назо-мандибулярная, скуло-, фронто-мандибулярная фиксация);

б) круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами (по Bleck);

в) клеммовые внеротовые аппараты (зажимы);

г) клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью костного шва

При оперативном лечении неогнестрельных переломов нижней челюсти чаще всего сшивают отломки так называемым костным швом. Его применяют при линейных и крупнооскольчатых переломах тела, угла, ветви и основы суставного отростка. Наиболее широко как шовный материал используют провод из специальных амагнитных нержавеющих сортов стали, нихрома, виталиума, тантала, титана диаметром 0,6-1,8 мм, а также полиамидную нить и плетенный летиланлавсан диаметром 0,7-1,0 мм. Все методы наложения костного шва можно распределить по подходу к зоне перелома нижней челюсти на внутриротовые и внеротовые.

При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал небольшого диаметра (0,1-0,3 мм). Такой шов однако не может самостоятельно обеспечить надежное удержание отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации.

Намного чаще в практике применяют внеротовой доступ, который дает возможность провести ревизию зоны повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удержание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Использование шовного материала большего диаметра (0,6-1,0 мм) позволяет обеспечить крепкую и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации.

Независимо от локализации перелома при наложении костного шва нужно стремиться к соблюдению следующих условий:

1) отверстия для проведения шовного материала должны наноситься не ближе 1 см от линии перелома на внешней компактной пластинке с таким расчетом, чтобы шов, проведенный через них, ложился перпендикулярно к плоскости слома;

2) желательно, чтобы шов пересекал по возможности щель перелома посреди расстояния между краем нижней челюсти и основой альвеолярного отростка;

3) отверстия для проведения костного шва должны наноситься в зонах, исключающих повреждения нижнечелюстного канала и корней зубов.

Существуют различные рациональные методики наложения костного шва. Шов в виде обычной петли чаще всего применяют при поперечных переломах тела, ветви и суставного отростка, а также при переломах в области угла нижней челюсти.

Восьмеркообразный костный шов рекомендуется накладывать при переломах в области угла и основы суставного отростка, когда щель перелома имеет выраженное косое направление. При переломах в области угла этот вид шва крепко удерживает латеральный отломок от смещения вверх и вглубь под действием жевательных мышц, но не всегда сохраняет медиальный отломок от тяги мышц, которые опускают нижнюю челюсть, что может привести к образованию угла между отломками. Это наблюдается в особенности тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти.

Крестообразный и двойной костные швы проводят через два парных отверстия на каждом отломке и создают наиболее крепкое закрепление. Но при применении этих швов возникает большая опасность повреждения нижнечелюстного нерва.

Сочетание петлебразного и восьмеркообразного швов применяют при переломах в области угла нижней челюсти, когда плоскость перелома проходит под углом к горизонтальной поверхности, опускаясь от альвеолярного края книзу и кзади. При этом рекомендуется применять следующую методику наложения костного шва, которая по сути дела, объединяет два первых метода: первое отверстие наносят на большом отломке, отступив от нижнего края челюсти на 0,5 см и от линии перелома на 1 см; на таком отломке отверстие должно быть размещено на перпендикуляре, который проведен от первого отверстия к линии перелома, и отстоять от края костной раны также на 1 см.

Через проделанные отверстия проводят петлеобразный и восьмеркообразный швы. С помощью такого двойного шва создается прочность закрепления отломков, которые обусловлены принципом несмещения треугольника.

Преимущество приведенной методики состоит также и в том, что на каждом отломке наносят лишь по одному отверстию и потому опасность повреждения нижнечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка значительно снижается.

При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно крепкое удержание отломков с помощью трапецевидного костного шва, наложенного по следующей методике: после обнажения и сопоставления отломков, отступив от их концов на 1,0-1,5 см, не отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на нижнем крае челюсти наносят по одной отметке на каждом отломке; затем по направлению к наружной компактной пластинке бором проделывают туннели с таким расчетом, чтобы места выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа. Концы провода вводят в туннели через отверстия, проделанные на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности, где и скрепляют между собой. Этот шов возможно наложить лишь на тех участках тела, где есть достаточно широкий нижний край. Он может быть с успехом применен также и в переднем отделе нижней челюсти, где другие методы наложения костного шва иногда малоэффективны.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внутрикостного стержня, спицы, винта

Разработанный В.И. Лукьяненко (І956) метод закрепления отломков внутрикостным введением металлического стержня нашел широкое применение в практике хирургов при линейных и крупнооскольчатых переломах в участках угла и тела нижней челюсти. При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под контролем глаза.

Метод фиксации отломков нижней челюсти внутрикостной металлической спицей (Г.И.Калиничев) позволяет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома. Кроме того, проведение иммобилизации без разреза очага повреждения увеличивает возможность консолидации за счет костной муки и многочисленных мелких осколков, которые являются материалом костной мозоли. И, в конце концов, значительно уменьшается возможность вторичного инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства. Спицу вводят через прокол кожи аппаратом АОЧ-3 с помощью электродрели или бормашины со специальной насадкой.

Следует отметить, что этот метод имеет определенные недостатки: репозиция отломков "вслепую" усложняет их правильное сопоставление; при наличии между отломками интерпозиции мягких тканей ее невозможно устранить без обнажения области перелома; закрепление отломков одной спицей не предупреждает смещения отломков за счет ротации вокруг оси спицы; существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, который проходит в нижнечелюстном канале, а также корней зубов.

Отличительной особенностью закрепления отломков с помощью винта (И.Н.Муковозов) в сравнении с гладким металлическим стержнем является то, что при его вкручивании до столкновеня головки с внешней компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное прилегание поверхностей перелома одна к одной. Показания к применению этого метода – переломы без дефекта кости в границах тела нижней челюсти.