Сочетанные методы остеосинтеза

При линейных и крупнооскольчатых переломах в участках тела, угла и суставного отростка применяют сочетанные методы остеосинтеза. К ним относятся следующие:

1. Сочетание тонкой металлической спицы и костного проволочного шва с размещением спицы по нижнему краю нижней челюсти, когда возможно смещение отломков преимущественно по вертикали. Применяется главным образом при переломах тела нижней челюсти;

2. Сочетание двух тонких металлических спиц и костного шва с размещением спиц на внешней и внутренней компактных пластинках нижней челюсти. Эту комбинацию следует применять, когда возможно смещение отломков преимущественно по горизонтали. Рекомендуется к применению в основном при переломах в области угла, ветви и основы суставного отростка нижней челюсти;

3. Комбинация из трех накостных спиц и проволочных швов создает крепкий каркас с довольно жестким креплением. Предлагаемая конструкция обеспечивает возможность проведения лечения переломов нижней челюсти даже при небольших дефектах кости.

4. Сочетание костного шва и тонкой металлической спицы, которая размещается на внутренней поверхности суставного отростка и ветви. В этом варианте достигается довольно крепкое закрепление отломков, которое предупреждает смещение меньшего отломка вглубь.

Одним из надежных методов плотного остеосинтеза при переломах в подбородочном отделе является способ, описанный М.С. Назаровым (І966). Автор для закрепления отломков вводит спицу внутрикостно, а проволочную петлю размещает на внешней поверхности кости, то есть экстраоссально, чем обеспечивается не только жесткость закрепления, но и некоторая компрессия отломков.

5. Сочетание тонкой металлической спицы, которая размещается на внешней поверхности суставного отростка и ветви, и костного шва в случаях смещения периферийного конца меньшего отломка каружи. Предложенная комбинация жесткого крепления предупреждает смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Внутрикостно–накосткный способ

Закрепление отломков с помощью спицы и костного шва показан при переломах в участке шейки суставного отростка, которые сопровождаются вывихом суставной головки, когда на маленьком отломке недостаточно места для размещения накостной спицы. При высоких переломах шейки суставного отростка с вывихом суставной головки в неблагоприятных условиях (невозможность вправления и удержания суставной головки в момент остеосинтеза, в особенности при устаревших переломах, отрыв головки от латерального криловидной мышци в момент вправления и т.п.) разработанный принципиально новый метод оперативного лечения – реплантация суставного отростка с последующим остеосинтезом (В.А. Малышев, 1965). При этой операции суставную головку вытягивают каружи, после чего подготавливают условия для ее реплантации и остеосинтеза.

Накостные методы закрепления отломков нижней челюсти

К ним относят: закрепление отломков с помощью накостных рамок по Б.Л. Павлову, склеивание остеопластом по М.А. Цициновецкому и Л.П. Мальчиковой, остеосинтез самотвердеющими пластмассами по Э.Ш. Магариллу, металло-полимерный остеосинтез по В.И. Лукьяненко.

Показания к применению накостных рамок – линейные и мелкооскольчатые переломы в границах тела, угла и нижней трети ветви, в том числе и при переломах с дефектом кости; к применению остеопласта – линейные переломы разной локализации за исключением переломов выше основы суставного отростка; к применению самотвердеющих пластмасс – переломы на всем протяжении тела, ветви и отростков.

При применении остеопласта и самотвердеющих пластмасс настораживает одно общее обстоятельство – кости нижней челюсти, которая повреждена, наносят дополнительную травму при выпиливании значительного участка компактной пластинки непосредственно возле зоны перелома. Кроме этого, применяя остеопласт, кости наносят дополнительную травму эфиром и горячим воздухом.

При металло-полимерном остеосинтезе отломки челюсти закрепляют металлической конструкцией с компрессионной петлей, которую размещают вне зоны непосредственного повреждения кости.

Показания к металло-полимерному остеосинтезу – крупнооскольчатые переломы тела и угла нижней челюсти и переломы с небольшими дефектами кости.

Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области угла и тела нередко пользуются разными скобами, которые накладывают после предыдущего просверливания отверстий, или с помощью разных сшивающих аппаратов.

Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внеротовых аппаратов

Особое место в арсенале средств оперативного лечения переломов нижней челюсти занимают внеротовые аппараты (В.Ф. Рудько, 1948; Я.М. Збарж, 1957; В.М. Уваров, 1958 и др.). Они в настоящее время хорошо известны специалистам. Наложение их не требует обязательного предыдущего сопоставления отломков, которое в случае необходимости может быть достигнуто с помощью самого аппарата, его шарнирного устройства. Внешние фиксаторы, в отличие от накостных и внутрикостных, осуществляют иммобилизацию на расстоянии и применяются при переломах челюстей с дефектом кости.

Компрессионный остеосинтез. Следует различать одномоментную и постоянную компрессию. Первая может быть осуществлена при использовании компрессионных устройств, которые углубляются (винты, компрессионные пластинки, костный шов и др.), а вторая обеспечивается наложением внеочаговых внешних компрессионных аппаратов.

Показаниями к компрессионному остеосинтезу с наложением экстраоральных аппаратов являются переломы тела нижней челюсти без дефекта кости, осложненные в ряде случаев остеомиелитическим процессом.

Выбор того или другого метода остеосинтеза и вида обезболивания должен базироваться на определении общего состояния потерпевшего, области перелома, характера и степени смещения отломков, соотношения щели перелома и корней зубов, а также индивидуальных анатомических особенностей нижнечелюстной кости (размещение нижнечелюстного канала, его взаимоотношение с верхушками корней зубов).

В предоперационном периоде при открытых переломах необходимо систематически проводить мероприятия, направленные на предупреждение воспалительных осложнений.