Оперативное закрепление отломков верхних челюстей

К оперативным методам лечения переломов верхних челюстей относят:

костный шов;

метод лобно-челюстного остеосинтеза по Т.В.Чернятиной и О.А. Свистунову;

остеосинтез с помощью спиц Киршнера по М.О. Макиенко.

В тех случаях, когда есть открытый перелом верхней челюсти с повреждением внешних покровов, возможен непосредственный остеосинтез, который может быть с успехом осуществлен наложением шва кости через кожную рану.

При лечении переломов верхних челюстей Т.В.Чернятина и О.А. Свистунов (І965) применяют методику лобно-челюстного остеосинтеза, закрепляя отломки верхней челюсти проволочной лигатурой, которая проходит через отверстия, проделанные в скуло-альвеолярном гребне и супраорбитальном крае лобной кости. При этом методе после наложения провод не выступает в полость рта, а остается скрытым мягкими тканями, что в особенности ценно в военно-полевых условиях, когда может возникнуть угроза развития тяжелых форм лучевой болезни, при которой все назубные устройства будут неприемлемыми.

М.О.Макиенко (І968) для закрепления отломков верхней челюсти использует спиы Киршнера, которые вводит через прокол мягких тканей с помощью аппарата АОЧ-3 под разными углами, закрепляя между собой поврежденные и невредимые кости лицевого скелета. Автор при нижних переломах по Лефор вводит спицы по направлению к носовой ости с двух сторон. Спицы проходят через скуловую кость, скуло-челюстной шов, дно челюстной пазухи, пересекая линию перелома. При средних переломах по Лефор она вводит две спицы трансмаксилярно от одной скуловой кости ко второй. Спица проходит через челюстные пазухи и полость носа. Опорными точками для скелета являются скуловые кости. При верхних переломах по Лефор остеосинтез спицами М.О. Макиенко проводит двумя способами: 1) закрепляет лицевой скелет на медиальных отломках скуловой дуги, проводя две спицы поперечно; 2) закрепляет лицевой скелет на медиальных отломках скуловых дуг, проводя по две спицы с каждой стороны косо кзади заведомо в направлении скуловой кости. При проведении спиц отломки верхней челюсти как бы нанизываются на спицу. При необходимости автор вводит дополнительные спицы от скуловой кости в направлении носового выступа альвеолярного отростка. По окончании остеосинтеза концы спиц отрезают и углубляют под кожу.

Хирургически-ортопедические методы лечения переломов челюстей

Сочетанные методы лечения переломов нижней челюсти. Одним из них является “внешняя лигатура“ (по Блеку). Суть этого хирургически-ортопедического приема состоит в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочной петли, которая фиксирует отломки к надесневой шине или съемному протезу. Показания к применению – переломы беззубой челюсти в подбородочном отделе.

Если съемный протез больного используется как шина, то следует в месте наложения лигатур пропиливать бором паз между искусственными зубами, как можно ближе к базису протеза. Это обеспечивает более стойкое крепление протеза к челюсти. В ряде случаев, при других локализациях перелома, необходимо прибегать к двучелюстной фиксации отломков, используя метод динамического подвешивания нижней челюсти к назубной шине верхней челюсти или к костям лицевого скелета за внешний край грушевидного отверстия, за переднюю ость носа и прочие.

При подвешивании за переднюю ость и стенки грушевидного отверстия необходимо рекомендовать защиту альвеолярного отростка верхней челюсти надесневой шиной, которая не только предупреждает образование пролежней на слизистой оболочке от давления проволочной петли, но и создает лучшие условия для вытяжения нижней челюсти кверху и кпереди.

Метод динамического подвешивания нижней челюсти к верхней целесообразно применять:

• при общем трудном состоянии больного и многочисленных переломах нижней челюсти, когда нельзя применять ортопедический метод назубного шинирования, а продолжительное оперативное вмешательство может ухудшить состояние больного;

• при переломах суставных отростков со смещением, даже при наличии зубов, когда надо развить значительную силу вытяжения.

Сочетанные методы лечения переломов верхней челюсти. При закреплении отломков верхней челюсти все чаще применяют методы оперативного лечения, сочетая их с ортопедическими приемами, которые базируются на способе фиксации назубной шины верхней челюсти к головной опорной повязке или к невредимым костям лицевого скелета и лобной кости.

Одним из таких методов является хирургически-ортопедический способ Фидершпиля (І934) суть которого состоит в том, что отломки верхней челюсти фиксируют назубными шинами к гипсовой шапочке с помощью отрезков тонкого стального провода (полиамидных нитей), проведенных через толщу мягких тканей щек.

В тех случаях, когда перед закреплением отломков не удается достичь правильной репозиции, надо осуществить эластичное вытяжение путем использования резиновых колец. Для того, чтобы обеспечить нужное направление вытяжения, в гипсовую шапочку монтируют металлический каркас в виде козырька, на разных участках проволочной дуги которого фиксируют верхний конец нити. Подвешивание верхней челюсти к головной опорной повязке может быть также осуществлен путем проведения штифта через толщу верхней челюсти (Тома, 1944).

В основе второй группы методов лечения переломов лежит идея подвешивания верхней челюсти к костям неподвижной части черепа – скуловым и лобным, соединяя их с назубной шиной проводом (Фальтин, 1916; Адамс, 1942).

Суть закрепления отломков по методу Фальтина-Адамса состоит в следующем: в зависимости от того, на каком уровне прошел перелом, фиксацию осуществляют за нижнеорбитальный край, скуловую кость (дугу), скуловой отросток лобной кости при помощи лигатуры, закрепленной на назубной шине верхней челюсти. С каждой стороны "опорный участок" кости оголяют чаще всего внешним доступом и после просверливания отверстий через них проводят проволочную петлю (полиамидную нить), концы которой с помощью толстой инъекционной иглы выводят в преддверье рта и крепят к назубной шине. При проведении лигатуры вокруг скуловой кости или дуги нет потребности в просверливании отверстий.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев при применении этих методик для регуляции прикуса необходимо прибегать к межчелюстной фиксации лигатурными повязками к двучелюстному назубному шинированию.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Рентгенограммы, фото и выписки из историй болезней потерпевших с переломами костей лица. 2. Материалы и оборудование для подготовки оперативного лечения переломов челюстей.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. Потерпевшему с переломом верхней челюсти по типу Лэ Фор ІІ проведено оперативное вмешательство с закреплением обломков спицами Киршнера, введенными через кожу в поперечном направлении на уровне скуловых костей. Назовите метод остеосинтеза за авторами. (Ответ: Макиенко).

2. У бойца, раненого осколком снаряду, диагностирован огнестрельный перелом нижней челюсти с дефектом кости в участке подбородка больше 3 см. Какой метод фиксации фрагментов нижней челюсти показан? (Ответ: Аппаратный остеосинтез (Рудько, Бернадський)).

3. Больной 42 годов госпитализировано с переломом верхней челюсти по типа Ле-Фор II. Выберите аппарат для лечения этого больного. (Ответ: Збаржа)

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. Назовите показание для применения аппарата Збаржа. А. Перелом верхней челюсти по Лэ Фор I, ІІ, III, по Герену, по Васмунду. В. Перелом нижней челюсти при отсутствии зубов на челюстях или при дефекте тела челюсти. С. Перелом нижней челюсти в участке ветки или суставного отростку. D. Перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда или угла челюсти. Е. Перелом альвеолярного или венечного отростка нижней челюсти. (Правильный ответ: А.).

2. Какие виды фиксации относятся к прямому остеосинтезу при переломах верхней челюсти? А.Наложение спиц Киршнера, спиц ЦИТО за Макиенко. В. Наложения штифтовых или клемових аппаратов. С. Наложение круговых лигатур с надесневыми шинами. D. Наложения костного шву и металлических рамок. Е. Наложение проволочных, ленточных или цельнолитых шин. (Правильный ответ: А.).

3. Hа каком этапе медицинской помощи проводится первичная хирургическая обработка ран при огнестрельных переломах челюстей: А. МПП. В. ОМедБ. С. ОМЗ. D. СВПХГ (HХ). Е. ВПГЛП. (Правильный ответ: D.).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. Больной С., 28 лет, обратился через 3 дня после травмы с жалобами на болезненную припухлость в участке тела нижней челюсти слева. Пальпация тела нижней челюсти слева болезненна, отмечается подвижная отломков в участке 45 зубов. При попытке закрывания рту отмечается смыкание моляра антагонистов слева. В центральном отделе и в участке моляра справа смыкания зубов нет. На рентгенограмме в боковой слева проекции выявленная щель перелома в участке 45 зубов. Выставлен диагноз: перелом тела нижней челюсти слева в участке 45 зубов. Какой из видов хирургического лечения надо применить? (Ответ: не прямой остеосинтез.).

2. Больной С., 58 лет, обратился через 5 дней после травмы с жалобами на болезненную припухлость в участке тела нижней челюсти справа. Пальпация тела нижней челюсти слева болезненна, отмечается подвижная отломков в участке 35 зубов. При попытке закрывания рту отмечается смыкание моляра антагонистов слева. В центральном отделе и в участке моляра слева смыкания зубов нет. На рентгенограмме в боковой слева проекции выявленная щель перелома в участке 35 зубов. Выставлен диагноз: перелом тела нижней челюсти справа в участке 35 зубов. Какое осложнение достоверно в данном клиническом случае? (Ответ: нагноение костной раны.).

3. Больная К. 75 лет, поступила в стоматологическое отделение с диагнозом: перелом нижней челюсти справа в участке угла со смещением. Объективно: асимметрия лица за счет посттравматического отека, при пальпации отмечается подвижная обломков в участке перелома, боль. В анамнезе - эпилепсия с рождения. Какой метод лечения предложите? (Ответ: Остеосинтез).