4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Перелом.	Нарушение анатомической целостности кости вследствие травмы.
2. Редрессация.	Репозиция, сопоставление.

4.2.Теоретические вопросы к занятию: 1. Общая характеристика огнестрельных ран. 2. Классификация огнестрельных повреждений костей носа. 3. Клинические признаки огнестрельных повреждений костей носа. 4. Основные методы диагностики огнестрельных повреждений костей носа. 5.Клинические признаки непосредственных, ранних и поздних осложнений огнестрельных повреждений костей носа.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Провести опрос больного и на его основе сделать запись в истории болезни. 2. Подготовить набор инструментов для обследования пострадавшего с переломом костей носа. 3. Составить схему обследования, обосновать диагноз и составить план лечения пострадавшего с переломом костей носа. 4. Выполнить местное обезболивание, необходимое для оказания помощи пострадавшему с огнестрельным ранением носа.

5.Содержание темы: Огнестрельные переломы костей носа

В период военных действий переломы этой локализации редко бывают изолированными. Тяжесть клинической картины подобных повреждений определяется степенью повреждения костей и окружающих тканей.

Частота повреждений составляет 4,1% от огнестрельных ранений лица,

и 7,0 % от количества раненных с повреждением костей лица.

Огнестрельные повреждения костей носа сопровождаются смещением

отломков и характеризуются наличием осколков или дефекта кости.

Наиболее тяжелыми следует считать касательные ранения пулями и большими осколками, при которых возникает значительное раздробление носовых костей или полный их отрыв. При таких повреждениях отломки не только смещаются, но иногда совсем сносятся ранящим снарядом, вследствие чего остается частичный или полный дефект носа или значительная его деформация. Естественно, что такие ранения почти всегда сообщаются с повреждениями верхней челюсти и других костей лица, а также травмой ряда органов и тканей.

Диагностика огнестрельных переломов носовых костей несложна. Она базируется на изучении характера повреждений мягких тканей, хода раневого канала, наличия деформации, подвижности отломков, данных рентгенографии.

При ранениях носа у потерпевших отмечается носовое кровотечение. При этом возможна ликворея. Носовое дыхание становится затрудненным вследствие обтурации полости носа кровяными сгустками, осколками, обрывками мягких тканей. Ранение сопровождается аносмией, которая может стать необратимой при повреждениях верхнего отдела полости носа.

При осмотре ран в области носа следует пользоваться носовым зеркалом и лобным рефлектором.

Значительное слезотечение свидетельствует о переломах боковой стенки носа с повреждением носо-слезного канала или слезной железы , а подкожная эмфизема - о нарушении придаточных пазух носа.

Из общих явлений при тяжелых ранениях носовых костей могут наблюдаться признаки закрытой травмы головного мозга.

Лечение огнестрельных повреждений костей носа

При оказании медицинской помощи раненым с повреждениями костей носа в первую очередь необходимо остановить носовое кровотечение методами временной или постоянной остановки. При осмотре раны удаляют свободно лежащие осколки.

Отломки костей носа следует репанировать элеваторами Волкова или кровоостанавливающими зажимами с браншами, изолированными резиновыми трубками. Этими же трубками, введенными в носовые ходы, отломки костей фиксируют. Трубки перед введением в носовые ходы необходимо обернуть слоем йодоформной марли, пропитанной вазелиновым маслом.

При сочетанном повреждении слезных костей возобновляют проходимость слезных каналов. Для фиксации отломков слезных костей после их репонирования применяют остеосинтез минипластинами, или удерживают отломки наружными защитными повязками из стенса или пластмассы.

После обработки раны, репонирования и фиксации отломков костей носа применяют защитные контурные повязки, шину Шефтеля, назначают местную и общую противовоспалительную и антимикробную терапию.

Раненных с повреждениями костей носа лечат в ОмедБ (команда легко раненных), в челюстно-лицевых или ЛОР-отделениях госпиталя для легкораненых.

6.Материалы для самоконтроля: А. Задания для самоконтроля: 1. Общая характеристика огнестрельных ран. 2. Классификация огнестрельных повреждений костей носа. 3. Особенности огнестрельных повреждений костей носа. 4. Методы диагностики огнестрельных повреждений костей носа. 5. Клинические признаки непосредственных осложнений огнестрельных повреждений костей носа. 6.Клинические признаки ранних осложнений огнестрельных повреждений костей носа. 7. Клинические признаки поздних осложнений огнестрельных повреждений костей носа. 8. Принципы лечения переломов костей носа. 9. Понятие о временной иммобилизации отломков костей. 10. Понятие о постоянной или лечебной иммобилизации костей. 11. Виды фиксирующих средств, которые применяются при огнестрельных повреждениях костей носа. 12. Бескровные методы репозиции и фиксации отломков костей носа. 13. Хирургические методы репозиции и фиксации отломков костей носа. 14. Медикаментозное лечение раненых с огнестрельными повреждениями костей носа.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. Больной 29 лет обратился в челюстно-лицевое отделение по поводу раны в области носа. Проведена первичная хирургическая обработка раны с наложением глухих швов. При каком направлении линий швов можно достичь оптимального косметического эффекта в данном случае? (Ответ: по силовым линиям).

2. Военнослужащий получил ранение в лицо осколком снаряда. Объективно: в подглазной области слева и на переносице рваная рана размером 5,0х5, 0 см, которая сообщается с верхнечелюстной пазухой и полостью носа. Левая скуловая кость и альвеолярный отросток левой верхней челюсти подвижны. Прикус открытый и косой. На каком этапе медицинской эвакуации выполнят межчелюстное связывание зубов по Айви? (Ответ: на МПП).

3. На МПП доставлен раненый с касательным пулевым ранением челюстно-лицевой области и значительным дефектом мягких тканей области носа и лба. АД 95/65 мм рт. ст., сознание спутанное, из раны - обильное кровотечение. Определите объем первой врачебной помощи на МПП. (Ответ: Остановка кровотечения, наложения давящей повязки, противошоковая терапия, щадящая эвакуация в ОМедБ).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (а=П):

1. Огнестрельные ранения носа по отношению к полостям и придаточным пазухам носа разделяют на те:

А. Которые сочетаются с повреждениями верхней челюсти. В. Которые сочетаются с повреждениями других костей. С. Которые слепые. D. Которые изолированные. Е. Которые проникают в полость носа или рта. (Правильный ответ Е).

2. Огнестрельные ранения носа по характеру повреждения делятся на: А. Сквозные, слепые, касательные, проникающие в полость рта, носа, придаточных пазух. В. Ушибленные, размозженные, колотые, резаные, рубленные, укушенные. С. Ранения нижней челюсти, верхней челюсти, скуловых костей, костей носа, нескольких костей. D. Пулевые, оскольчатые, минновзрывные, ранения шаровидными и стреловидными элементами. Е. Изолированные травмы мягких тканей, травмы костей челюстно-лицевой области, сочетанные травмы. (Правильный ответ А).

3. Какие типичные признаки ранения области носа: А. Кровотечение, зияние раны. В. Ликворея, зияние раны. С. Угроза развития асфиксии, шока. D. Кровотечение, обезображивание лица, невозможность пользования обычным противогазом. Е. Ложный дефект и значительный отек тканей. (Правильный ответ D).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. Больной 32 лет обратился с жалобами на боль и отек в области носа, на кровотечение из носа. Симптомы появились после травмы. Какой диагноз у данного пациента? Что должен сделать врач? (Ответ: перелом костей носа. Необходимо остановить кровотечение, провести редрессацию, фиксацию и иммобилизацию отломков костей носа).

2. В военно-полевой госпиталь доставлены двое раненых с огнестрельными повреждениями носа и скуловых костей; один из них доставлен из зоны радиационного поражения. Кому из раненых необходимо провести хирургическую обработку раны в первую очередь? (Ответ: раненому с комбинированным радиационным поражением).

3. Военнослужащий Р., 35 лет получил ранение осколком в лицо. Была потеря сознания, тошнота, рвота. АД 100/60 мм рт ст. Объективно: в подглазничной, скуловой, носовой и щечной областях слева определяется рваная рана размером 5,0х5, 0 см, которая соединяется с гайморовой полостью и полостью носа. Скуловая кость, кости носа и альвеолярный отросток верхней челюсти слева подвижны. О каком диагнозе можно думать? В каком медицинском заведении осуществляется специализированная помощь раненому? (Ответ: проникающая огнестрельная сочетанная травма челюстно-лицевой области, перелом скуловой кости, костей носа и альвеолярного отростка верхней челюсти слева. Специализированная помощь должна быть оказана в специализированном военно-полевом хирургическом госпитале (5-й этап).