Комбинированные механо-химические поражения

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При применении химического оружия могут возникнуть такие варианты комбинированных химически-механических поражений (КХП):

• поражения, при которых рана заражена ОВ (в этом случае ОВ всасывается в кровь значительно быстрее, чем при их попадании на неповрежденную кожу);

• поражения, при которых ОВ попали на кожу, одежду, но не проникли в рану;

• поражения, при которых кроме раны и ожоговой поверхности, зараженные кожные покровы, органы дыхания, органы пищеварения, глаза и др.

ОВ могут попадать на поверхность ран и ожогов в виде капель, аэрозолей и газообразных веществ.

Раны челюстно-лицевой области могут быть поражены ОВ:

3. обладающими местным действием;

4. обладающими общим резорбтивным действием.

Местное действие ОВ: выразительный воспалительно-некротический процесс, замедление процессов очищения раны и репаративных процессов, развитие инфекционных осложнений.

Проявления общего резорбтивного действия ОВ обусловлены быстрым всасыванием ОВ через рану и снижением минимальной смертельной дозы ОВ.

При КХУ изменяется не только ход раневого процесса, но и общее состояние пострадавшего (реактивность и регенеративные и компенсаторные возможности организма). Течение КХУ сопровождается синдромом взаимного отягощения. Так, поражение ОВ ухудшает ход ранения, ожога, закрытой травмы, а те, в свою очередь, усложняют ход отравления организма химическими веществами.

В случае заражения ран (ожогов) фосфор-органическими веществами (ФОВ) местная реакция организма не возникает, но очень быстро развиваются и нарастают симптомы общетоксического действия. Характерным признаком заражения ран ФОВ является фибрилярное посипывание мышечных волокон в ране и вокруг нее, а также усиленное потоотделение из кожных покровов, который ее окружает. Фибрилярное посипывание мышц может переходить в общие, клонико-тонические судороги. Быстро развиваются бронхоспазм, миоз и прочие симптомы общерезорбтивного действия ОВ. ФОВ очень быстро всасывается через рану. Уже через 30-40 секунд после заражения в содержимом раны определяются лишь следы ФОВ, а сама рана не содержит ядовитых веществ. При ожогах ІІІ-І степеней тяжести сасывание ФОВ может значительно замедляться до 40-60 мин.

Признаки заражения ФОВ:

Местные – запах чеснока из раны или от раненного, кожа в зоне действия ФОВ обожжена, наличие сухого струпа и димление раны, может быть горение повязки или одежды, из раны густой серозно-гнойный экссудат.

Общие – развиваются через 2-3 суток, наблюдается желтуха, кровотечение в ЖКТ и мочевыделительных путях, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, развитие печеночной недостаточности и комы.

Течение раневого процесса, отягощенного действием кожно-резорбтивных веществ, характеризуется развитием глубоких дегенеративно-некротических явлений. Пораженные ткани приобретают вид вареного мяса, нарушается сокращаемость мышц, они легко рвутся. Могут образовываться межмышечные флегмоны, гнойные метастазы. При поражении костей наблюдается развитие некротического остита с возникновением длительного остеомиелитического процесса и секвестров, которые поздно выделяются из раны.

Попадания на стенку кровеносного сосуда иприта приводит к его некрозу и тромбозу. Могут наблюдаться гнойное расплавление тромба и кровотечение.

Раны, которые заражены ипритом, имеют такие клинические признаки:

Местные – запах горелой резины или горчицы, на поверхности ран иногда образовываются темно-бурые жирные пятна, которые имеют запах горчицы, жженой резины, поверхность раны быстро приобретает буро-коричневую окраску, быстро развивается отек краев раны, через 3-4 часа после заражения наблюдается покраснение и отек краев раны, через 18-24 часа на коже появляются пузырьки, наполненные серозной жидкостью и покрытые некротической пленкой, прогрессирование некроза и развитие инфекции в ране, замедляется очищение и заживление раны.

При попадании в рану большого количества иприта появляются признаки общего резорбтивного действия – отмечаются головная боль, апатия, снижение артериального давления, повышение температуры тела до 39-40°С, тошнота и рвота, энтероколит, судороги, коматозное состояние, в моче определяется белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

Раны заживают очень медленно. На их месте образовываются большие шрамы.

При заражении ран (ожогов) люизитом местно сразу возникает жгучая боль, не адекватная травме. Из раны распространяется характерный запах – цветов герани. В первые минуты близлежащие к ране ткани приобретают серую окраску, потом – желто-бурую. Быстро развивается воспаление в ране, повышается ее кровоточивость. Через 15-20 минут после поражения вокруг раны появляются гиперемия, отек кожи, появляются пузырьки. Через 6-8 часов возникают петехиальные кровоизлияния в кожу. До 24 часов пузырьки постепенно сливаются в крупные пузыри. При большом повреждении края раны приобретают бледно-желтый цвет. Через 2-3 суток развивается сухая некротическая пленка и развивается инфекция. Значительно быстрее, чем при заражении ран ипритом развиваются явления общей интоксикации – слабость, удушье, отек легких, коллапс. Рана заживляется с образованием грубых спаянных с тканями болезненных, часто покрытых язвами, рубцов.

Для диагностики КХУ необходимо использовать данные о месте и времени ранения и результаты химического разыскания; однотипные жалобы и симптомы у пораженных, доставленных с одного участка позиции; характерный запах ОВ; изменение внешнего вида тканей в ране; поражение кожных покровов вокруг раны (ожога) в виде булёзного дерматита; значительное снижение активности холинестеразы крови при поражении ФОВ; методы химической индикации ОВ в ране (ожога), в особенности в первые часы после ожога или поражения.

Известно, о практической значимости по выявлению ядовитых веществ в ране имеет рентгенологическое исследование, которое базируется на контрастности некоторых ОВ (люизит, фосфор).

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДПОМОЩИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ механо-ХИМИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ПОЛЕ боЯ И ЭТАПАХ МЕД ЭВАКУАЦИИ

Своевременное предоставление первой медпомощи в условиях применения противником ОВ имеет исключительно важное значение. Первая медпомощь включает следующий комплекс мероприятий:

• надевание шлема для раненных в голову (только после обработки кожи лица дегазирующим раствором);

• применение антидотов специфического действия;

• проведение частичной санитарной обработки участков кожи и одежды по следам ОВ;

• введение обезболивающих средств из шприца-тюбика;

• наложение защитной повязки на рану или ожоговую поверхность;

• вынос (вывоз) потерпевшего из очагов поражения.

Доврачебная медпомощь на МПБ включает следующие мероприятия:

• повторное введение антидотов;

• подбинтовка очень промокших повязок, иммобилизация отломков костей лицевого скелета;

• введение обезболивающих средств;

• дача таблетированых антибиотиков (при снятом противогазе).

Первая врачебная помощь (на МПП) сводится к введению антидотов при поражении ФОВ, сердечно-сосудистых и противосудорожных средств. Осуществляется ингаляция кислорода и заполнение первичной мед карточки. Кроме этого, при поражении ран (ожогов) ОВ в перевязочной МПП проводится их дегазация:

• при поражении ФОВ проводится обработка пораженной поверхности тела смесью 8 % раствора бикарбоната натрия и 5 % раствора перекиси водорода, которые берутся в равных дозах, смесь готовится непосредственно перед использованием;

• при поражении ипритом кожа вокруг раны протирается 10 % раствором хлорамина, а саму рану обрабатывают 5 % водным раствором хлорамина;

• при поражении люизитом проводят смазывание ран 5 % настойкой йода, раны промывают раствором Люголя или 5% раствором перекиси водорода.

При массовом поступлении раненных на МПП обработка загрязненных ран проводится только по жизненным показателям.

Квалифицированная помощь (ОМедБ, ОМЗ). Основным мероприятием при поражении ран стойкими ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) является хирургическая обработка их, которая проводится в по возможности ранние сроки. Первичная хирургическая обработка ран осуществляется только после медикаментозного купирувания действия ОВ – введение антидотов и проведение дегазации.

Особенности проведения ПХО ран при загрязнении ОВ:

• обязательно удаление инородных тел и костных отломков;

• тщательный гемостаз;

• в ходе вмешательства периодическая обработка ее дегазантами;

• тампонирование раны марлевыми салфетками, пропитанными растворами дегазантов;

• проводится широкое обсекание краев раны на полную ее глубину, что желательно проводить в первые 3-6 часов после поражения;

• наложение первичных отложенных швов или вторичных ранних швов.

Попадания в рану ОВ общетоксического действия типа ФОВ очень рисковано для жизни больного вследствие быстрого их всасывания. По этой причине первичная хирургическая обработка должна проводиться только после снятия действия ФОВ. Лечение ран, которые загрязнены ФОВ, осуществляется в соответствии с принципами лечения обычных огнестрельных ран.

Специализированная медпомощь предоставляется в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для лечения раненных в голову, шею и позвоночник, в госпиталях для лечения легкораненых, а также в стоматологических отделениях вторых госпиталей.

Хирургическая обработка ран, загрязненных (отравленных) ипритом или люизитом, должна проводиться в наиболее ранние сроки.

Для проведения хирургической обработки таких ран выделяются отдельные столы, хирургический инструментарий, дегазирующие растворы, персонал работает в резиновых перчатках, фартуках, нарукавниках. Перчатки во время операции периодически обрабатывают 5-10 % спиртовым раствором хлорамина.

С целью предотвращения занесения ОВ вглубь раны во время операции проводят частую смену инструментария с последующей его дегазацией.

Удаленные патологически измененные ткани, зараженный перевязочный материал во время проведения оперативного вмешательства выбрасывают в закрытые банки с дегазаторами, а потом уничтожают.

Хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, может проводиться под местной или общей анестезией с учетом общего состояния пострадавшего.

Основным элементом хирургической обработки является обсекание и изъятие раздробленных, нежизнеспособных зараженных тканей, а также удаление заметных капель ОВ.

Если имеются повреждения костей – удаляются все костные отломки и отломки, связанные с надкостницей и вокруг размещенными мягкими тканями. Концы костей отпиливаются в границах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются за пределами действия ОВ, на рану накладывают первичные швы.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Первичная медицинская карточка. 2. Схемы предоставления первой медицинской помощи. 3. Схемы лечения потерпевших на этапах медицинской эвакуации.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. На этапе специализированной помощи поступил раненый с комбинированным повреждение мягких тканей лица, лицевого скелету и с полученной большой дозой облучения. С целью профилактики осложнений, проявления синдрома взаимного обременения укажите, в каких допустимо благоприятные сроки необходимо провести первичное хирургическое лечение данного больного? (Ответ: В первые 3 часы от момента травмы).

2. На сортировочной площадке врачом стоматологом осмотренный ранен. В щечном и поднижнечелюстном участках рана мягких тканей размером 10х8см. От раны выделяется специфический запах чеснока. Участки, рана которых окружающая с признаками ожога. Поврежденные ткани покрыты струпом сероватого цвета (будто дымят). В результате действия каких химических веществ потерпевший получил травму? (Ответ: Синильная кислота.).

3. В сортировочно-эвакуационном отделении МПП потерпевшему с комбинированными поражением челюстно-лицевой области выдана первичная медицинская карточка. В карточке сохранена синяя полоса. Что это значит? (Ответ: Указывает на радиационное поражение раненого и необходимость проведения специальных мероприятий.)

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=П):

1. Какие параметры влияют на биологический эффект радиоактивного излучения? A. Вид излучения и величина дозы. B. Вид излучения и состояние реактивности организма. C. Атмосферные условия и величина дозы. D. Мощность дозы и площадь поражения. E. Величина дозы и мощность дозы. (Правильный ответ: Е).

2.Комбинированое поражение - это: A. Лучевая или ожоговая болезнь. B. Комбинация разных клинических проявлений повреждения. C. Рецидивирующее поражение с разной интенсивностью проявлений. D. Поражение одного анатомического участка, органа или всего организма разными поражающими агентами. E. Поражение нескольких соседних анатомических участков или органов одним поражающим агентом. (Правильный ответ: D).

3. Периоды лучевой болезни: A. Период шока, период острой токсемии, период септикотоксемии, период реконвалесценции. B. Латентный период, период разгара, период реконвалесценции. C. Острый период, подострый период, хронический период, период обострения. D. Скрытый период, период разгара, период хронический, период реконвалесценции. E. Период первичных реакций, латентный период, период разгара, период реконвалесценции. (Правильный ответ: Е).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. В ОмедБ доставленный солдат из очага ядерного поражения с сочетанным переломом верхней челюсти и ожогом лица III-IV степени. Доза общего облучения складывает 11 Гр. Раненный в тяжелом состоянии. Какая лечебная тактика? (Ответ: Раненого оставляют в изоляторе ОмедБ в группе раненых с агональным состоянием).

2. В ОМедБ (ОМО) доставленный раненый через два часа после травмы из очага напалмового поражения. Повязки на лице, шее, кистях рук. Сознание спутано. Голос сиплый, тихий. Дыхание часто, громко. На какие первоочередные меры требует пострадавший? (Ответ: В противошоковых мероприятиях).

3. К МПП доставлен потерпевший без сознания из рассказа сопровождающих удалось выяснить, что потерпевшего они нашли около 12 часов назад, в то время он страдал на непрерывной рвоты. Что можно заподозрить у потерпевшего? (Ответ: Лучевую болезнь).