4. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Травматическая болезнь.	Это особая клиническая категория, позволяющая рассматривать в свете лечебно-диагностических задач на отдельные стадии и осложнения (шок, послешоковый период, инфекционные осложнения, периоды реконвалесценции и реабилитации), а весь процесс в целом к определению исхода заболевания.
2. Травматический шок.	Это вызванное травмой тяжелое состояние, сопровождающееся выраженными нарушениями функций жизненно важных органов, прежде всего кровообращения и дыхания. Характеризуется двумя фазами течения – эректильной (напряжения, активная реакция организма на травму) и торпидной (истощения основных функций жизнеобеспечения). Шок не является нозологической формой. Он представляет собой фазу травматической болезни.
3. Геморрагический шок.	Это состояние аналогичное по клинической картине травматическому шоку. Возникает вследствие массивной кровопотери в случае травмы (внешнее кровотечение) или при внутренних кровотечениях.
4. Гиповолемический шок.	Это состояние, развивающееся при значительных потерях организмом плазмы крови и других жидкостей (значительные ожоговые поверхности, истощающая рвота, диарея и др.), когда непосредственно уменьшается ОЦК.
5. Синдром взаимного отягощения.	Это состояние, характеризующееся такими симптомами: большое количество очагов афферентной патологической (прежде всего болевой) импульсации; большое количество очагов кровотечений; нарушение координирующей функции центральной нервной системы при тяжелом шоке и черепно-мозговой травме; большое количество очагов первичного, а потом и вторичного некроза тканей, что приводит к развитию интоксикации.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Понятие "травматическая болезнь". 2. Периоды травматической болезни. 3. Особенности течения травматической болезни в челюстно-лицевых раненных.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Обследовать пациента с травмой челюстно-лицевого области, установить диагноз и назначить лечение. 2. Оформить медицинскую документацию. 3. Уметь провести первичную хирургическую обработку раны. 4. Провести временную иммобилизацию отломков нижней и верхней челюстей.

5. Содержание темы:

Политравма и травматическая болезнь челюстно-лицевых раненных

Под политравмой понимают однообразные поражения двух и более анатомических областей, при которых наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма. Это тяжелая сочетанная травма, которая сопровождается развитием клиники травматического шока, то есть, это шокогенная сочетанная травма. Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких ранений. Сочетание повреждений нескольких анатомических областей тела - патологическое состояние, связанное с возникновением синдрома взаимного отягощения. Сущность синдрома заключается в том, что каждое из повреждений ухудшает общую патологическую ситуацию и каждое конкретное повреждение при политравме протекает более тяжело, с большим риском развития осложнений, чем при изолированной травме. Невзирая на большое разнообразие клинических вариантов шокогенной сочетанной травмы, при политравме развивается травматическая болезнь, которая имеет общие закономерности, определяющие главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики.

Травматическая болезнь - симптомокомплекс травмированных больных с тяжелыми, множественными повреждениями; это патологический процесс, предопределенный тяжелой шокогенной механической травмой, в котором последовательное изменение ключевых факторов патогенеза определяет закономерную последовательность периодов клинического течения. Понятие о травматической болезни формировалось на базе учения о травматическом шоке. В основе травматической болезни лежит защитно-рефлекторная реакция организма, в первую очередь, ЦНС, эндокринной и других систем на действие травмирующего агента, нервные импульсы и всасывания продуктов распада тканей в очаге повреждения, кровопотерю.

Клиническая симптоматика и течении травматической болезни зависит от локализации, характера и тяжести повреждения.

В клиническом течении травматической болезни выделяют периоды:

Период шока - период острых функциональных и системных расстройств, которые предопределены тяжелой травмой, длительность 12-48 часов.

Ранний послешоковый период - период угрозы возникновения органной и полиорганной недостаточности - длительность 3-7 суток после травмы.

Период инфекционных осложнений или большого риска их развития (период вторичного иммунодефицита) - длительность от 1 недели - до 1 месяца.

Период реконвалесценции - длительность от нескольких недель до нескольких месяцев.

А.В.Каплан выделяет такие периоды травматической болезни :

I - период травматического шока и кровотечения;

II - период разгара изменений гомеостаза (общих изменений вместе с патоморфологическими изменениями поврежденных тканей);

III - период реконвалесценции с развитием условий для репаративного процесса поврежденных тканей и органов.

Патогенез травматической болезни предопределен взаимодействием травматического агента с тканями организма, вследствие чего возникают их повреждения, которые влияют на разные системы организма, при этом основные звенья патогенеза включают в себя кровопотерю (разного объема, скорости), специфические расстройства функций поврежденных органов, гипоксию, токсемию и болевой синдром. Как следствие, возникает моно- или полиорганная недостаточность.

При травме реакции повреждения заменяются реакциями защиты - стресс, или общий адаптационный синдром в ответ на травму. Различают две фазы обмена веществ после травмы: катаболическая - длится 2-4 дня, характеризуется разрушением, потерей белков, что не направленное уменьшение повреждений структур и сохранения основных функций организма; анаболические фаза - длится 1-2 недели и больше, для нее присуще возобновление поврежденных структур и органов и возобновления их функции.

“Первичные" изменения возникают в результате непосредственного анатомического поражения органа. По мере увеличения силы травмирующего эффекта увеличивается тяжесть первичных изменений. Например ушиб, разрыв, сотрясение.

В течении травматической болезни первичные изменения трансформируются в результате возникновения воспалительных и дистрофических процессов. Возникают "вторичные" изменения в результате распространения раневой инфекции, токсинов, возникновения тромбоэмболий и др.

В патогенезе травматической болезни невозможно обойти молчанием концепцию полиорганной недостаточности, так как в результате погибает абсолютное большинство потерпевших. Полиорганная недостаточность определяется как тяжелое общепатологическое состояние организма, которое возникает при прогрессе критического состояния и проявляется функциональной несостоятельностью двух и более жизненно важных органов и систем.

Течение и клинические проявления травматической болезни. Первые 2 суток травматической болезни (первый период) характеризуются резким болевым синдромом, больной резко бледнеет, появляется холодный пот, адинамия (возможно возбуждение), в результате кровопотери резко падает АД, ускоряется и слабеет пульс, тоны сердца глухие, одышка, олигурия. Это все характерно для шока. Главной причиной смерти раненых является декомпенсированный и необратимый травматический шок, острое кровотечение, непосредственные поражения жизненно важных органов. Обращает на себя внимание несоответствие тяжести шока и характера имеющихся повреждений и его резистентность к комплексной интенсивной терапии.

В последующие дни вместе со снижением АД, тахикардией и одышкой наблюдаются симптомы лихорадки (t 38 -39С) и изменения картины крови : лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Это второй период травматической болезни (ранний послешоковый период). Увеличивается опасность развития тяжелых функциональных нарушений. Состояние потерпевших с политравмой в течение первой недели послешокового периода обычно характеризуется развитием полиорганной недостаточности. С 3-5 суток травматического периода угрозу для жизни представляют: дыхательная недостаточность, которая прогрессирует (по типу респираторного дистресс-синдрома); коагулопатические нарушения с переходом в синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови; жировая эмболия; почечно-печеночная недостаточность; сердечная недостаточность с нарушением центральной гемодинамики; последствия раннего посттравматического эндотоксикоза.

С 5-7 дня травматической болезни решающим элементом становятся проявления распространения и угрозы генерализовании раневой инфекции. При этом происходит изменение локализации доминирующей раневой инфекции. Сначала это местный процесс - развивается нагноение в зоне распространенного разрушения мягких тканей, а затем на первый план выступает тяжелая пневмония или образуются абсцессы в брюшной полости. Нередко ситуация развивается в обратном порядке. Гнойно-септические осложнения являются главной причиной смерти потерпевших с политравмой в III периоде травматической болезни и составляют в структуре летальности 75%. При их возникновении практически нивелируются достижения реанимации, интенсивной терапии, результаты операций. Под раневой инфекцией в этом периоде понимают не только инфекционно-воспалительный процесс в ране, но и развитие раневого сепсиса.

В дальнейшем при благоприятном течении травматической болезни наблюдается регресс симптомов и наступает реконвалесценция (последний период травматической болезни). У многих больных на этапе перехода к выздоровлению наблюдаются: значительный дефицит массы тела, задержка репаративних процессов, астенизация, снижение резистентности к любым неблагоприятным внешним влияниям. На этом этапе ярко проявляются и заостряются фоновые хронические заболевания и функциональная недостаточность различных органов и систем.

Принципы лечения травматической болезни. В диагностике и лечении травматической болезни принимает участие бригада врачей : травматологи, реаниматологи, специализированные хирурги (абдоминальные, торакальные, челюстно-лицевые, ангио- и нейрохирурги, ЛОР- и офтальмологи). В лечении пострадавшего в состоянии травматической болезни используется принцип лечения полиорганной недостаточности с основным влиянием на наиболее пострадавший орган или систему органов и тканей. Программа лечения содержит комплекс интенсивной противошоковой терапии с определенной последовательностью выполнения хирургической коррекции повреждений. Выделяют основные принципы лечения потерпевших: наиболее раннее начало инфузионной терапии, которая предупреждает усугубление шокового состояния, гипоксии и ацидоза. С целью возобновления микроциркуляторной перфузии тканей и устранения нарушений гемостаза используют реологические активные среды: солевые растворы, реополиглюкин, реогноман. Коллоидные и кристаллоидные плазмозаменители способствуют восполнению объема циркулирующей крови и возобновлению микроциркуляторной перфузии. По возможности рано приступают к восполнению объема крови и плазмопотери (эритроцитарная масса, свежая кровь, свежая нативная плазма и др); быстрая эвакуация раненых в специализированные медицинские учреждения хирургического профиля (больничная база фронта); выполнение экстренных хирургических вмешательств в едином комплексе противошоковых мер. В общем плане хирургическое лечение политравмы состоит из: неотложных операций, направленных на устранение прямой угрозы жизни (механическая асфиксия, остановка кровотечений и др.), которые выполняют на фоне интенсивных противошоковых и реанимационных мероприятий; ранних отсроченных операций, которые направлены на устранение причин развития опасных для жизни осложнений (после выведения пациента из травматического шока на 2-3 сутки послешокового периода); отсроченных операций второй очереди. Все оперативные вмешательства, которые направлены на устранение синдрома взаимного отягощения повреждений, необходимо закончить в течение первых 2-3 суток; выполнение ранних отсроченных операций сразу после выведения раненых из шока на фоне приобретенной относительной стабилизации гемодинамики. Цель этого этапа - устранение синдрома взаимного отягощения повреждений; закрепление процесса долговременной компенсации. Чрезвычайно энергоемкие механизмы неотложной компенсации при развитии травматической болезни истощаются до конца 2-3 суток, а сохраненный биоэнергетический потенциал постепенно переключается на долговременную (стойку) компенсацию; назначение превентивной многокомпонентной антибактериальной терапии в раннем послешоковом периоде; прогнозирование и профилактическое лечение осложнений на основании ключевых патогенетических механизмов каждого периода травматической болезни.