Лечебное закрепление отломков челюстей хирургическими методами

В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративної регенерации, обеспечивая первичное заживление костной раны. Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулированы Л. И. Крупко в 1967 году:

• точное сопоставление отломков;

• приведение отломков по всей поверхности перелома в положение плотного прилегания;

• прочная фиксация репонированых и прилегающих поверхностей перелома отломков, который исключает всякую подвижность между ними на весь период, необходимый для полного сращения перелома.

В современных условиях лечение переломов костей осуществляется по таким принципам:

• лечение должно быть начато как можно раньше и направленно на борьбу с шоком, кровопотерей, предупреждение развития инфекции;

• все этапы лечения должны проводиться без боли;

• возобновление анатомической целостности (репозиция);

• прочное закрепление сопоставленных отломков (фиксация) к их костному сращению;

• исключение из функции травмированного органа (иммобилизация);

• применение функционального лечения;

• применение методов, которые убыстряют образование костной мозоли

Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в кратчайшие сроки.

Наиболее полно отвечает современным требованиям, которые предъявляются к лечению переломов костей вообще и челюстей в частности, оперативный метод закрепления отломков - остеосинтез, лишенный ряда недостатков, свойственных ортопедическим методам.

Под остеосинтезом понимают хирургический оперативный метод лечения переломов, направленный на прочное соединение отломков кости с помощью разных материалов. В настоящее время остеосинтез нашел значительное распространение в челюстно-лицевой травматологии, особенно при лечении переломов нижней челюсти.

Метод оперативного закрепления обломков, то есть остеосинтез, не должен противопоставляться ортопедическим методам. Если же в момент проведения оперативного вмешательства в силу тех, или других причин не удается добиться крепкого закрепления отломков, то хирург должен дополнить иммобилизацию ортопедическими методами. В ряде случаев ортопедическое лечение может быть дополнено остеосинтезом.

Методы оперативных вмешательств могуть быть внутриротовые и внеротовые (через рану мягких тканей лица). Оперативное закрепление отломков верхней челюсти при огнестрельных повреждениях сочетают с операцией - гайморотомия и ревизия верхнечелюстных пазух, которые являются необходимым компонентом профилактики травматического гайморита. Оперативное закрепление отломков верхней челюсти может быть выполнено с помощью накостных металлических минипластинок и винтов, спиц (по Макиенко), костного шва. Наиболее широко в качестве шовного материала используют проволоку из специальных амагнитных нержавеющих сортов стали, нихрома, тантала, титана диаметром 0,6-1,8 мм, а также полиамидную нить и плетеный лавсан диаметром 0,7-1,0 мм При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал малого диаметра (0,1-0,3 мм). Такой шов, однако, не может самостоятельно обеспечить надежное закрепление отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации.

В практике применяют внеротовой доступ, который дает возможность провести ревизию области повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удерживание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Использование шовного материала большого диаметра (0,6-1,0 мм) позволяет обеспечить крепкую и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации.

Хирургически-ортопедические методы лечения переломов верхней челюсти. При закреплении отломков верхней челюсти все чаще применяют методы оперативного лечения, сочетая их с ортопедическими приемами, которые основываются на способе фиксации назубной шины верхней челюсти к головной опорной повязке или к неповрежденным костям лицевого скелета и лобной кости.

Одним из таких методов является хирургически-ортопедический способ Фидершпиля (І934) суть которого заключается в том, что отломки верхней челюсти фиксируют назубными шинами к гипсовой шапочке с помощью отрезков тонкой стальной проволоки (нитей полиамидов), проведенных через толщу мягких тканей щек. В тех случаях, когда перед закреплением отломков не удается достичь правильной репозиции, надо осуществить эластичное вытяжение путем использования резиновых колец. Для того, чтобы обеспечить нужное направление вытяжение, в гипсовую шапочку монтируют металлический каркас в виде козырька, на разных участках проволочной дуги которой фиксируют верхний конец нити. Подвешивание верхней челюсти к головной опорной повязке может быть также осуществлено путем проведения штифта через толщу верхней челюсти (Тома, 1944).

В основу второй группы методов лечения переломов лежит идея подвешивания верхней челюсти к костям неподвижной части черепа - скуловым и лобным, соединяя их с назубной шиной проволокой (Фальтин, 1916; Адамс, 1942). Суть закрепления отломков по методу Фальтина-Адамса заключается в следующем: в зависимости от того, на каком уровне произошел перелом, фиксацию осуществляют за нижнеорбитальный край, скуловую кость (дугу), скуловой отросток лобной кости при помощи лигатуры, закрепленной на назубной шине верхней челюсти. С каждой стороны "опорный участок" кости обнажают чаще всего наружным доступом и после просверливания отверстий через них проводят проволочную петлю или полиамидную нить, концы которой с помощью толстой инъекционной иглы выводят в преддверие рта и крепят к назубной шине. При проведении лигатуры вокруг скуловой кости или дуги нет потребности в просверливании отверстий.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев при применении этих методик для регуляции прикуса необходимо прибегать к межчелюстной фиксации лигатурными повязками, к двучелюстному назубному шинированию.

Шины и аппараты лабораторного типа. Шины и аппараты, которые изготовлены в зуботехнических лабораториях, называют лабораторными. По своему назначению они могут быть фиксирующими, репонирующими и замещающими. Однако это не значит, что каждый из этих аппаратов или шина выполняют только определенную функцию. Как правило, тот или другой вид шины или ортопедического аппарата может сочетать в себе функции репонирующего, фиксирующего и замещающего.

З.Я. Шура делит все аппараты, которые применяют при лечении переломов челюстей, на четыре основных группы: фиксирующие, репонирующие, комбинированные.

Во время Великой Отечественной войны применяли самые разные конструкции шин и аппаратов лабораторного типа. Многие из них применяют и до настоящего времени, а часть из них утратила свое назначение в связи с развитием методов оперативного лечения переломов челюстей.

В настоящее время наиболее распространенными и эффективными при лечении переломов челюстей являются паяные шины разных конструкций, зубонадесневая шина Вебера, шина Ванкевич в модификации Степанова, шина Гунинга-Порта и некоторые другие.

Паяные шины. Эти шины применяют, как правило, для фиксации обломков нижней и верхней челюстей после репозиции, их закрепляют на зубах с помощью цемента. Паяная шина состоит из коронок, которыми покрывают несколько опорных зубов, которые размещаются по обе стороны от линии перелома. При возможности под опорные зубы следует использовать второй моляр и один из премоляров каждой стороны. Коронки опорных зубов не препарируют,так как изготовленные коронки, как правило, повышают прикус. Необходимо коронки в местах контактных точек сточить. Отпечаток снимают оттискной массой или гипсом с зубов альвеолярного отростка нижней челюсти после предварительного вправления отломков. Если отломки тяжело удержать в правильном положении, прибегают к пробному получению оттисков с нижней челюсти. На полученной модели изготовляют жесткую металлическую дугу из проволоки диаметром 1,5 мм, которую припаивают по экватору коронок с вестибулярной стороны. При необходимости придать шине большую жесткость целесообразно припаять такую же дугу с язычной (небной) стороны. Паяные шины применяют двух видов: гладкую и с распоркой. Шину с распоркой применяют при наличии дефекта зубного ряда. При необходимости межчелюстного вытяжения или фиксации, к дуге паяной шины припаивают крючки.

Съемные шины и аппараты. Шину Гунинга-Порта относят к съемным ортопедическим аппаратам и применяют при лечении переломов беззубых челюстей. Шина Гунинга состоит из двух базисов, соединенных между собой колонками в боковых отделах. В участке передних зубов имелось в наличии отверстие, через которое осуществлялось питания больного. Изготовлялась она из каучука. Порт предложил изготовлять такую шину из чистого олова для того, чтобы ее можно было стерилизовать. В настоящее время шину изготовляют из акриловых масс. Для этого снимают отпечатки с обеих челюстей, по которым отливают модели. Модели закрепляют в артикуляторе в правильном соотношении, после чего из воска моделируют базисы на верхней и нижней челюсти, которые соединяют в области коренных зубов восковыми колонками длиной, которая не превышает высоту прикуса. Потом колонки разрезают посередине и воск по обычной методике заменяют на пластмассу. Готовые пластмассовые базисы вводят в полость рта и после вправления отломков соединяют в участке колонок быстротвердеющей пластмассой. Применяют такую шину вместе с подподбородочной пращей.

Аппарат для вправления и фиксации отломков верхних челюстей. При переломах верхней челюсти можно применять предложенный 3.Я. Шуром комбинированный аппарат с жесткими встречными стержнями. Он состоит из паяной шины с вне ротовыми стержнями и гипсовой опорной повязки с жесткими стержнями, направленными вниз. На верхние челюсти изготавливают паяную шину с опорой на 6543(3456 зубах. На щечные поверхности коронок 65\56 припаивают трубки прямоугольного сечения с размером сторон 4х2 мм и длиной до 1,5 см. В эти трубки вводят стальные стержни из проволоки сечением, которое соответствует сечению прямоугольных трубок, и длиной до 20 мм. Стержни выгибают таким образом, чтобы они выходили из полости рта в области его углов и направлялись кверху. Внутри ротовой конец каждого стержня должен быть сплющенным и точно соответствовать просвету трубок, которые припаяны к шине. Головную повязку изготавливают из гипсовых бинтов. Около наружного края глазницы в головную повязку вгипсовывают металлические жесткие стержни с обеих сторон с таким расчетом, чтобы они достигали уровня крыльев носа. Изменяя направление внеротовых концов стержней, которые выходят из полости рта, и, связывая их со стержнями, которые спускаются от гипсовой повязки, можно перемещать верхнюю челюсть в нужном направлении и фиксировать ее в необходимом положении.

6.Материалы для самоконтроля: А. Задания для самоконтроля: 1. Современные принципы лечения переломов костей. 2. Методы иммобилизации отломков нижней челюсти. 3. Методы иммобилизации отломков верхней челюсти.

Б. Задачи для самоконтроля: 1. У больного 20 лет был установлен диагноз: травматический перелом нижней челюсти в области 46,47 зубов со смещением отломков. Объективно: зубы интактны, прикус ортогнатический. Какой вид постоянной иммобилизации целесообразно применить? (Ответ: назубная двучелюстная проволочная шина с зацепными крючками).

2. Больной 24 лет, поступил в клинику с диагнозом: перелом альвеолярного отростка левой верхней челюсти в области 25,26,27 зубов без смещения отломков. Какую шину следует применить для постоянной иммобилизации?(Ответ: гладкая шина-скоба Тигерштедта).

3. Больной 35 лет доставлен в челюстно-лицевое отделение после автомобильной катастрофы. Сознание не терял. Объективно: лицо асимметрично за счет отека тканей лица больше справа, рот полуоткрыт, верхняя челюсть подвижна и смещена книзу. Какой оптимальный вид постоянной иммобилизации отломков следует применить? (Ответ: аппарат Збаржа).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (а=П):

1. Что относят к временной иммобилизации отломков нижней челюсти? А. Гладкая шина-скоба.

В. Межчелюстное лигатурное связывание зубов. С. Шина Вебера. D. Стандартная ленточная шина Васильева. Е. Шина Гунинга-Порта. (Ответ: В).

2. Какой вид постоянной иммобилизации применяют при консервативном методе лечения переломов нижней челюсти? А. Лигатурное связывание зубов по Айви. В. Прямой внеротовой остеосинтез.

С. Аппарат (комплекс) Збаржа. D. Двучелюстная шина Тигерштедта с зацепными крючками.

Е. Остеосинтез по Фидершпилю. (Ответ: D).

3. Что относят к лечебной иммобилизации отломков челюстей? А. Межчелюстное лигатурное связывание зубов. В. Прямой внеротовой остеосинтез. С. Индивидуальная гипсовая праща. D.Остеосинтез. Е. Остеосинтез по Фидершпилю. (Ответ: D).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи): 1. У больного Р., 28 лет установлен диагноз: перелом нижней челюсти в области угла справа за пределами зубного ряда со смещением отломков. Составьте план лечения. (Ответ: 1) временная иммобилизация (по необходимости) – пращевидная повязка; 2) лечебная иммобилизация - остеосинтез нижней челюсти; 3) антимикробная терапия; 4) ФТЛ и ЛФК; 5) препараты, ускоряющие процессы репаративного остеогенеза).

2. У больного, доставленного в специализированный госпиталь, имеется огнестрельный перелом нижней челюсти на уровне правого угла. На малом фрагменте зубы отсутствуют, на большом - интактны, неподвижны. Какой метод лечения следует применить? (Ответ: остеосинтез нижней челюсти).

3. У больного М., 27 лет, установлен диагноз: двусторонний ментальный перелом нижней челюсти со смещением отломков. Какие методы лечения можно применить для данного больного? (Ответ: консервативный - двучелюстная шина Тигерштедта с зацепными петлями или двусторонний остеосинтез).