4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Ожёг.	Термическая травма.
2. Отморожение.	Холодовая травма.
3. Ожоговая болезнь.	Патологический процесс в результате термической травмы.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Этиология ожогов. 2. Этиология отморожений. 3.Патологические изменения в тканях при ожогах и отморожениях. 4. Классификации ожогов. 5.Клинические особенности термических челюстно-лицевой области. 6. Клинические особенности химических ожогов челюстно-лицевой области. 7. Методы определения глубины ожогов. 8. Методы определения площади ожогов. 9. Особенности предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым с термическими ожогами. 10. Особенности предоставления медицинской помощи челюстно-лицевым раненым с химическими ожогами. 11. Патогенез симптома взаимного обременения при ожогах и отморожениях челюстно-лицевой области. 12. Особенности ПХО ожоговой раны челюстно-лицевой области.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Практический тренинг из предоставления первой помощи потерпевшим с ожогами лица. 2. Практический тренинг по складыванию плана обследования и лечения потерпевших с ожогами и отморожениями на этапах медицинской эвакуации.

5.Содержание темы :

Влияние высокой температуры, химических веществ и лучевой энергии приводит к патологическим изменениям в тканях – к ожогам. В мирное время ожоги встречаются в результате нарушений правил техники безопасности на предприятии или в быту. Ожоги лица и головы составляют от 12,4 % до 24,5 % (по данными В.Д. Братуся, О.В. Шумовая). В годы Великой Отечественной войны термические ожоговые поражения чаще всего наблюдались у летчиков, танкистов, при взрывах горючих материалов на составах. По данными Г.М. Иващенко, термические ожоги у летчиков и танкистов составляли около 35 % всех повреждений челюстно-лицевой области. По статистическим данным военно-мед управления Корейской народной армии ожоги напалмом составляли 1-1,5 % всех видов боевых повреждений.

Ожоги, в зависимости от происхождения, распределяют на 4 группы: термические; химические; электрические; лучевые.

По характеру повреждения кожи и глубже расположенных тканей рассматривают четыре степени ожогов:

I степень	– характеризуется интенсивным покраснением кожи и незначительным отеком;
П степень	– отличается созданием на коже пузырей различного размера с прозрачной серозной жидкостью;
Ш степень	– Ш А степень: часть дермы с эпителиальными образованиями – потовыми, сальными железами и волосяными фолликулами, не повреждена; – Ш Б степень: тотальный некроз кожи.
ІV степень	– некроз всех тканей (обугливание тканей)

По клинической картине и тяжести повреждения ожоги распределяют на: легкие и тяжелые.

К тяжелым ожогам относят ожоги III Б и ІV степени, которые оставляют обезображивающие рубцы на лице и шее, глубокие дефекты и деформации бровей, век, ушных раковин, носа, губ, подбородка и других частей лица.

Характеристика термических ожогов

Послеожоговые изменения тканей лица, как правило, ведут к серьезным нарушениям зрения, функции нижней челюсти и другим функциональным и косметическим дефектам. Больше всего повреждаются выступающие части лица – нос, ушные раковины, губы, брови, скуловая часть, подбородок. Термические ожоги всех степеней вызывают у больного чувства невыносимого жжения и резкой боли, которое усиливается при прикосновении к поврежденной поверхности.

После ожогов лица І степени кожа мало изменяется, иногда остается пигментация. Ожоги лица II степени с асептическим течением завершаются к концу второй недели лечения эпителизацией кожи, которая очень чувствительна при прикосновении и легко травмируется. В случаях инфицирования пузырей или травмированной поверхности при ожогах лица II степени на месте грануляций всегда остаются гипертрофические рубцы. Ожоги III А и III Б степеней сопровождаются инфекцией. Процесс заживления сопровождается образованием послеожоговых рубцов, которые часто превращаются в келоидные. На них, как правило, образовываются язвы, трещины. При поражении век возможны осложнения в виде конъюнктивитов. При ожоговых травмах лица одновременно с повреждениями других частей тела, которые сопровождаются изменениями в организме, необходимо наблюдение соответствующих специалистов.

Размеры поверхности ожога определяют в процентах по отношению ко всей поверхности тела с помощью “правила девятки" и "правила ладони". "Правило девятки” целесообразно использовать при значительных повреждениях поверхности тела. Расчет для определения следующий: поверхность головы и шеи – 9 %, нижние конечности – по 18 %, верхние конечности – по 9 %, передняя поверхность туловища – 18 %, задняя поверхность туловища – 18 %, промежность и половые органы – 1 % от общей площади тела. Более точные результаты получают при использовании методики Постникова. Площадь ожога измеряют прикладывая к поверхности ожога стерильную прозрачную пленку, на которой обводят контуры поврежденной поверхности. Потом пленку кладут на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадь ожога в квадратных сантиметрах. Процентное соотношение определяют, учитывая общую площадь тела, которая равняется 16000 см² .

В характеристике ожога (запись в мед документах) указывают площадь и степень повреждения в виде соотношения: в числителе приводят процент поврежденной поверхности, в знаменателе – степень ожога.

Площадь ожогового повреждения можно измерять ладонью – площадь ладони сотавляет 1 % поверхности тела.

Тяжесть ожогов определяют с помощью индексов, например, индекса Франка: 1% площади поверхностного ожога равняется 1 ЕД, 1% площади глубокого ожога – 3 ЕД, поражения дыхательных путей составляет 30-45 ЕД. Значения индекса Франко до 30 ЕД соответствуют легкой степени ожога, 31-60 ЕД – средней степени, 61-90 ЕД – тяжелой степени, более 91ОТ – крайне тяжелой степени.

При поверхностных ожогах до 10-12 % поверхности тела человека или при глубоких ожогах 5-6 % поверхности тела у взрослых ожоги протекают как местные повреждения, у детей и лиц преклонного возраста – 7-8 % и 3-4 % соответственно. При более тяжелых и распространенных повреждениях возникают нарушения органов и систем организма человека – развивается ожоговая болезнь. В клинике ожоговой болезни выделяют 4 периода:

I. Ожоговый шок;

ІІ. Острая ожоговая токсемия;

ІІІ. Септикотоксемия;

ІV. Период реконвалесценции.

I период – ожоговый шок – патологическое состояние, возникающее в ответ на термическую (химическую, электрические, лучевую) травму, в основе которой существует нервно-болевой фактор. При ожоговом шоке выделяют две фазы: эректильную (кратковременную) и торпидную (длительную). В первой фазе возбуждения ЦНС достигает очень высокого уровня. Больные плаксивы, жалуются на боль в зоне ожога, определяется тахикардия – пульс до 100уд/мин., артериальное давление в границах нормы.

В торпедной фазе потерпевший заторможен, не реагирует на окружающие обстоятельства, апатичен, кожные покровы бледные, черты лица заостренные, слизистые оболочки синюшные, определяется тахикардия, артериальное давление понижено.

II период – острый ожог токсемия, начинается через несколько часов после ожогового шока. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление понижено. Температура кожи понижена, определяется заторможенность больного, вялость, иногда коматозное состояние. Наблюдается цианоз слизистых оболочек и периферических кожных покровов (нос, ушей, губ, щек). Констатируется сгущение крови.

III период – септикотоксемия, характеризуется всеми признаками сепсиса: резкие температурные колебания, кахексия, нарушения нервного статуса, заторможенность, снижение уровня гемоглобина, токсические вещества в крови и моче, замедленная эпителизация ожоговой поверхности, пролежни, пневмония. Больные умирают от истощения и инфекционных осложнений. У больных с тяжелыми ожогами (ШБ-І степени) может наблюдаться полная ареактивность состояния.

ІV период – реконвалесценции, при благоприятном течении отмечается активность эпителизации грануляционной ткани, которая заполняет раневю поверхность после отторжения некротизированных участков. При значительных ожогах возможны язвы, которые приобретают хроническое течение.

Характеристика химических ожогов

Химические ожоги вызываются действием неорганических кислот (серная, соляная, азотная), щелочей(негашеная известь, едкий калий и натрий), солями тяжелых металлов (нитрат серебра) на открытые участки тела или слизистую оболочку полости рта, ротоглотки, пищевода. Глубина ожога зависит от концентрации и температуры вещества, продолжительности влияния. Механизм ожога кислотой заключается в том, что кислоты изменяют биологические жидкости – коллоиды клеток, происходит дегидратация и коагуляция тканей, развивается сухой некроз. Механизм ожога щелочами заключается в том, что щелочи образовывают с тканями щелочные альбуминати, омиляют жиры, развивается влажный некроз.

Химические ожоги классифицируют также по четырех ступенчатой классификации. При химических ожогах пузыри не образовываются. Ожоговая болезнь развивается редко, но происходит всасывания в кровь химических веществ и интоксикация организма ними и их метаболитами. Особенности химических ожогов: ожоги ограничены по площади, с четкими границами, имеются следы растекания (подтеки) химического вещества, на слизистой оболочке резкая гиперемия, затем формируются области некроза, пропитанные экссудатом и покрытые плотной пленкой фибрина, под которой рана заживает, отторжение пленки медленное.

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ ЛИЦА НА ЭТАПАХ МЕД ЭВАКУАЦИИ

Первая медпомощь раненным с ожогами на поле боя состоит из самопомощи, взаимопомощи, помощи санитаров и санинструкторов. Первая очередная задача при предоставлении помощи раненным – прекращение действия поражающего фактора. Для этого необходимо быстро снять горящую одежду (шинель, плащ-палатку, бушлат и др.). Если не успели снять одежду, то горящий участок покрывают плотной тканью, а иногда используют сырую землю, песок и глину. Бежать при горящей одежде нельзя. Обливания водой только увеличивает площадь повреждения. Погасить горящую одежду возможно, если погрузить потерпевшего в воду (пруд, бассейн и др.).

Важнейший элемент первой помощи – устранения боли, которая является противошоковым мероприятием. Вводят наркотические аналгетики из аптечки индивидуальной. Это должно быть сделано перед различными манипуляциями на поверхности ожога. Потерпевший сам или с помощью товарища вводит себе содержимое шприца-тюбика. Потерпевшим с тяжелыми ожогами это должен сделать санитар или санинструктор.

Чтобы защитить обожженные поверхности от загрязнения и дополнительного повреждения, следует наложить асептическую повязку (применяют индивидуальный перевязочный пакет), при этом одежду с обожженной области не снимают, а разрезают над участком повреждения. Перед наложением повязки не следует освобождать обожженную поверхность от остатков одежды, стараться удалить или проколоть пузыри. Однако остатки зажигательной смеси, которые не успели сгореть, должны быть осторожно удалены, в связи с возможностью их повторного возгорания.

Значительному количеству раненных с ожогами лица и временным ослеплением через отек век или действие светового излучения ядерного взрыва нужно сопровождение с поля боя.

На МПБ продолжается борьба с кровотечением и шоком, вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, и раненного готовят к эвакуации на МПП.

При одновременном поступлении большого количества раненных с ожогами лица в особенности важной является мед сортировка. Прежде всего выделяют раненных, которые требуют неотложной медпомощи (врачебной). К этой группе относятся потерпевшие с многофакторными поражениями и резко выраженными признаками нарушения дыхания, с отравлением токсическими продуктами горения и проявлениями сосудистого коллапса, а также обожженные в шоковом состоянии. Неотложным мероприятием является замена повязки у потерпевших, у которых поверхность ожога и повязка загрязнены радиоактивными веществами выше допустимой дозы. Относительно потерпевших с легким ожоговым шоком ограничиваются комплексом таких мероприятий: вводят внутримышечно или внутривенно аналгетики (1 мл 2 % раствора пантопона или 1 мл 2 % раствора промедола) в сочетании с антигистамиинными препаратами (1 мл 2 % раствора дипразина или пипольфена), назначают соответственно показаниям сердечные и дыхательные аналептики (1мл 10 % раствора кофеина подкожно, 1-2 мл кордиамина подкожно, 1 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 40 % глюкозы внутривенно), спазмолитики (10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно или 1 мл 12 % раствора в мышцы), дают выпить: соляно-щелочной раствор, белковый морс (разбавленный водой белковый гидролизат с добавкой 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой или лимонной кислоты), горячий чай или кофе. Все эти мероприятия проводят в сортировочно-эвакуационном отделении.

Потерпевших с ожогами, которые требуют неотложной помощи направляют в перевязочную, где они получают необходимый комплекс лечебных мероприятий. Всем обожженным вводят столбнячный анатоксин. На МПП также проводят мероприятия, которые оказывают содействие безопасности дальнейшей эвакуации.

Полный объем квалифицированной медпомощи в ОМедБ ли ОМЗ предусматривает: мед сортировка и осуществления мероприятий, которые обеспечивают возможность скорейшей эвакуации легко обожженных и потерпевших с ожогами среднеей степени; комплексную противошоковую терапию у обожженных, которые поступили в состоянии ожогового шока и неотложную реанимационную помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей, отравлением продуктами горения загительных смесей, общим перегреванием; лечение к выздоровлению легко обожженных, подлежащих задержке в команде выздоравливающих или возвращение их в части.

Все потерпевшие с ожогами лица, которые поступили из районов ядерного взрыва, подлежат дозиметрическому контролю.

В ОМедБ проводят комплексную противошоковую терапию в полном объеме до окончательному выводу пострадавшего из состояния ожогового шока. В противошоковой палате главные лечебно-диагностические мероприятия осуществляются в такой последовательности: оценивают общее состояние пострадавшего (сознание, пульс, дыхание, АД, ректально-кожный градиент температуры), уточняют, по возможности, площадь, глубину и локализацию ожога, вводят обезболивающие, седативные и сердечные средства; осуществляют внутривенные вливания жидкостей и лекарственных средств, применяя венепункцию, венесекцию или катетеризацию центральных вен, берут кровь для лабораторных исследований; вводят постоянный катетер в мочевой пузырь для наблюдения за динамикой диуреза на протяжении всего периода шока; накладывают повязки (при их отсутствии) на обожженную поверхность. При циркулярных ожогах конечностей, которые приводят к грубому нарушению и нарушению местного кровообращения или кровообращения туловища, которое в свою очередь нарушает дыхание, предварительно проводят декомпресивную некротомию; наносят продольные разрезы через всю толщину некротизированных тканей от проксимального или дистального края струпа для послабления натяжения тканей.

Температура воздуха в палатах на уровне носилок должна поддерживаться +23–+25⁰С. При отсутствии рвоты дают теплый чай, соляно-щелочной раствор, белковый морс. Поить обожженного следует небольшими порциями (50-100 мл).

Для предупреждения и лечения острой почечной недостаточности назначают осмотические диуретики (манитол, мочевина, тиосульфат натрия), эуфиллин (5-10 мл 2,4 %), фуросемид (2 мл 1 % раствора внутривенно и внутримышечно). Коррекцию метаболического ацидоза достигают введением 150-200 мл 3-5 % раствора гидрокарбоната натрия.

Психомоторное возбуждение у потерпевших с тяжелыми ожогами снимают инъекцией оксибутирата натрия (10-20 мл 20 % раствора внутривенно, дроперидола (10-20 мл 0,25 % раствора внутривенно). При гипертермии вводят 1 мл 50 % раствора анальгина внутримышечно или 5 мл реопирина и одновременно 5000 ЕД гепаринина, внутривенно струйно переливают 700-800 мл изотонического раствора натрия хлорида или плазмы крови.

Туалет обожженной поверхности на этапе квалифицированной помощи не проводят, за исключением случаев загрязнения ожоговых ран радиоактивными веществами, а также при необходимости замены повязок у легко обожженных, оставленных для лечения на данном этапе (в команде выздоравливающих). В особенности недопустимы какие либо манипуляции (за исключением некротомии) на обожженной поверхности у потерпевших, которые находятся в состоянии шока.

На этом этапе мед эвакуации при ожогах верхних дыхательных путей осуществляют трахеостомию, а также назначают ирригации ротовой полости щелочными и дезинфекционными растворами, смазывают пораженные участки слизистой оболочки растворами анестетиков. Питание пострадавших организуют с учетом изменений в полости рта и глотки.

Особое внимание надо уделять обожженным крыльям носа, ушным раковинам, векам. Оголенные хрящи следует в особенности тщательно изолировать эмульсией от окружающей среды, так как их загрязнение приведет к перихондриту и гибели хряща.

Обожженным, не требующим квалифицированной помощи по неотложным показателям и подлежащим эвакуации в специализированный госпиталь, в сортировочно-эвакуационном отделении вводят аналгетики, антибиотики и симптоматические средства, контролируют состояние повязок, исправляют их и дают пить.

Для лечения на месте оставляют раненных, которые могут самостоятельно двигаться и обслуживать себя с небольшими ожогами І-II степени (2-3 % поверхности тела) и сроком лечения до 10 суток. Потерпевших с более распространенными (до 40 % поверхности тела) поверхностными ожогами (І, II, ША степеней) направляют в ВПГЛП, а раненных с средними и тяжелыми ожогами (после предоставления им необходимой помощи в полном объеме) эвакуируют в специализированный госпиталь.

Специализированную медпомощь предоставляют после тщательного осмотра, уточнения характера и тяжести поражения. Лечение ожогов І и II степеней осуществляется в госпитале для легкораненых или у дерматологов, так как хирургического лечения они не требуют. При глубоких ожогах на небольших, функционально пассивных участках лица показаны ранние пластические операции, в связи с чем эта категория обожженных должна быть госпитализирована или в госпиталь для обожженных, или в специализированный госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник, где находятся специалисты, которые владеют приемами первичной пластики.

В лечебных учреждениях госпитальных баз проводят первую замену повязок и радикальную первичную хирургическую обработку ран. Для этого предварительно вводят наркотические анальгетики. В начале спиртом, бензином, 0,25 % раствором аммиака очищают кожу вокруг ожога. Потом из ожоговой раны извлекают частички видимого загрязнения, отслоенный эпидермис, опорожняют и вскрывают крупные пузыри. Наиболее загрязненные участки обожженной поверхности очищают марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе перекиси водорода и обмывают раствором фурацилина или новокаина. Затем ожоговую рану осушают и закрывают повязкой.

Дальнейшее лечение обожженных поверхностей осуществляется открытым или закрытым методом. В специализированном военном полевом хирургическом госпитале проводятся ранние возобновительные операции с использованием местных тканей методом свободного пересаживания тканей, а также используют метод клочка на ножке. Проводится физиотерапевтическое, ортопедическое лечение и профилактика ранних и поздних осложнений.

Важной задачей специализированной помощи является оперативное лечение пострадавших с ограниченными (до 5-7 % поверхности тела) глубокими ожогами, которые могут возвратиться в строй. Для этого необходимо восстановление кожного покрытия путем аутодермопластики.

Гранулирование ран губ и век, как правило, вызывает выворачивание губ, крыльев носа. Учитывая то, что пересаженные свободные кожные трансплантаты будут сокращаться, что увеличит выворачивание, перед пересадкой нужно обсекать грануляции до нормальных тканей, мобилизовать края раны и раздвинуть их, что увеличит раневую поверхность – трансплантат должен значительно превышать недостаток кожи. При этом с целью сохранения функции век и губ надо стремиться сохранить мимические мышцы. Там, где эти мышцы повреждены вследствие ожога или при недостаточно квалифицированной некректомии, восстановить их функцию практически невозможно. Потеря функции мимических мышц вызывает деформацию лица, что требует длительного лечения. Эти потерпевшие, а также те, у которых ожоги IIIБ-IV степеней направляются в госпиталь тыла страны.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Схемы строения кожи для определения глубины термической травмы. 2. Фото потерпевших с ожогами и отморожениями лица.

3. Схемы обследования потерпевших с ожогами лица.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. Раненый получил ожог лица и шеи во время взрыва напалмовой бомбы. Обморочный. При осмотре в участке спинки и крыльев носа, надбровных дуг, ушных раковин и губ глубокий некроз тканей. На других участках ожоговой поверхности эпидермис отслоен и лежит складками. Века обоих глаз раскрыть не удастся. Поставьте предварительный диагноз. (Ответ: Ожег напалмом лица и шеи III, IV степеней.).

2. В OМедБ (ОМО) доставленный раненый через два часа после травмы из очага напалмового поражения. Повязки на лице, шее, кистях рук. Сознание запутано. Голос сиплый, тихий. Дыхание часто, громко. На какие первоочередные меры требует пострадавший? (Ответ: В противошоковых мероприятиях).

3. У военнослужащего, обожженного пламенем, на фоне гиперемированной и отёчной кожи лица выявлено разной величины пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Какая степень ожога кожи лица? (Ответ: ІІ степень).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=П):

1. Ожоги в зависимости от происхождения подразделяют на: А. Лучевые и электрические. В.Химические и термические. С. Лучевые и термические. D. Электрические и химические. Е. Физические и химические.

(Правильный ответ: Е.).

2. Последствия перенесенных ожогов лица ІІ степени с асептическим течением: А. Обезображивающие рубцы, деформация губ, бровей, ушей, крыльев носа. А. Кожа мало изменяется, иногда отмечается шелушение и пигментация. В. Эпителизация кожных покровов, которые весьма чувствительные при притрагивании и легко травмируются. С. Гипертрофические рубцы. D. Келоидные рубцы. (Правильный ответ: С.).

3. Что не относится к периодам ожоговой болезни: А. Ожоговый шок. В. Острая ожоговая токсемия. С.Септикопиемия. D. Период реконвалесценции. Е. Хронический ожоговый сепсис. (Правильный ответ: Е.).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. Потерпевший, 45 лет, получил ожог лица и шеи во время взрыва канистры с бензином. Падал в обморок. Жалуется на изжогу и ощущение жара в области обожженных участков тела. При осмотре в области спинки и крыльев носа, надбровных дуг, ушных раковин и губ глубокий некроз тканей. На остальных участках ожоговой поверхности пузыри наполнены жидкостью, местами эпидермис отслоен и лежит складками. Веки обоих глаз отечные раскрыть их не удается. Поставьте предыдущий диагноз.

Чем обусловленная неравномерность ожога? Где должен лечиться данный больной? (Ответ: Ожег лица и шеи пламенем II, III, IV степеней. Особенностью челюстно-лицевой области. В комбустиологическом центре.).

2. Потерпевший 24-х годов обратился в клинику с ожогом лица. Травму получил в следствие действию открытого пламени. Жалуется на боль и жжение лица. При осмотре: гиперемия кожи лица, на участках подбородка, носа, бровей, лба, скул наблюдаются пузыри с прозрачной жидкостью. Какая тактика врача по отношению к пузырям во время ПХО? (Ответ: Пузыри не раскрываются.).

3. Во время попадания на слизистую оболочку полости рта щелочи фельдшер промыл ее слабым раствором бикарбоната натрия. Правильной ли была его тактика? (Ответ: Нет. Объяснить почему.).