4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.ПХО.	Это первичная хирургическая обработка.
2.Рана.	Это нарушение целостности кожи и слизистой оболочки.
3.Огнестрельная рана.	Это рана нанесена огнестрельным оружием

4.2.Теоретические вопросы к занятию: 1. Классификация кровотечения. 2. Временные методы остановки артериального кровотечения. 3. Постоянная остановка кровотечения. 4. Определение понятия "первичная хирургическая обработка раны". 5. Особенности проведения первичной хирургической обработки ран лица. 6.Виды хирургической обработки. 7. Виды швов. 8. Методы обезболивания при проведении первичной хирургической обработки ран лица. 9. Общая характеристика огнестрельных ран. 10. Особенности огнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. 11.Классификацию огнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. 12. Методы диагностики огнестрельных повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области. 13. Особенности клинической картины слепых ранений мягких тканей челюстно-лицевой области. 14. Особенности клинической картины касательных ранений мягких тканей челюстно-лицевой области. 15. Особенности клинической картины сквозных ранений мягких тканей челюстно-лицевой области. 16. Лечебные мероприятия для предупреждения развития асфиксии при ранениях мягких тканей челюстно-лицевой области. 17. Определение объема и порядка предоставления медицинской помощи челюстно-лицевому раненому с повреждением мягких тканей на этапе первой медицинской помощи. 18. Определение объема и порядка предоставления медицинской помощи челюстно-лицевому раненому с повреждением мягких тканей на этапе доврачебной помощи. 19. Определение объема и порядка предоставления медицинской помощи челюстно-лицевому раненому с повреждением мягких тканей на этапе первой врачебной помощи. 20. Определение объема и порядка предоставления медицинской помощи челюстно-лицевому раненому с повреждением мягких тканей на этапе квалифицированной медицинской помощи. 21.Определение объема и порядка предоставления медицинской помощи челюстно-лицевому раненому с повреждением мягких тканей на этапе специализированной медицинской помощи.

4.3.Практическая работа (задания), которая выполняется на занятии: 1. Определить участок поражения и анатомическую область повреждения. 2. Овладеть механическими, хирургическими, химическими, физическими и биологическими методиками остановки кровотечения. 3. Накладывать основные типы повязок. 4. Оказать неотложную помощь. 5. Оформлять первичную медицинскую карточку раненого и больного. 6. Оказать неотложную, врачебную и квалифицированную помощь раненому с раной мягких тканей.

5. Содержание темы:

Как свидетельствует опыт разных клиник челюстно-лицевой хирургии, в последнее время растет количество так называемой криминальной травмы, которая требует от врача предоставления специализированной помощи при проведении ПХО. Для этого нужно знать анатомо-физиологические особенности ЧЛО, раневую баллистику, особенности хода огнестрельной и неогнестрельной раны мягких тканей лица. Действия врача должны быть направлены на профилактику осложнений, которые возникают при повреждении мягких ткани ЧЛО.

Классификация повреждений челюстно-лицевого участка

І. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица

ІІ. По локализации:

А. Травмы мягких тканей:

1. Изолированные с повреждением:

а) языка; б) слюнных желез; в) крупных нервов; г) крупных сосудов.

2. Сочетанные.

Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти; б) верхней челюсти;

в) скуловых костей; г) костей носа; д) двух и больше костей.

ІІІ. По характеру ранения: сквозные; слепые; касательные.

Проникающие в полость: рота; носа; верхнечелюстной синус.

IV. По механизму:

1. Огнестрельные ранения: пулевые, осколочные, шаровидными и стреловидными элементами.

2. Неогнестрельные повреждения: ушибленные, колотые, резанные, рубленные, скальпированные, размозженные, укушенные.

3. Комбинированные повреждения.

4. Ожоги.

5. Отморожения.

Неогнестрельные повреждения мягких тканей

Ссадина - поверхностное повреждение кожи без нарушения ее целостности и прилегающих тканей. Лечение ссадин: антисептическая обработка 0,12% р-ном хлоргекседина, 2-4% р-ном йода, р-ном «Вокадина» и др.

Ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности.

Кровоподтек - кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки.

Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, которая содержит жидкую или свернутую кровь.

Классификация гематом:

По расположению: подкожные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные

По локализации: щечная область, подглазничная область, поднижнечелюстная область и др. области.

По отношению к просвету кровеносного сосуда: непульсирующая, пульсирующая, распирающая.

Синдром позиционного сдавления - закрытые повреждения мягких тканей без значительного их раздавливания, которое возникает при долговременном сжимании тканей массой собственного тела

Лечение: первые 24-28 часов холод, с 3-ї суток тепловые процедуры, троксевазин (гель), гепаринова мазь и др.

Рана - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину, что вызвано механическим действием: ушибленные, рваные, резаные, колотые, рубленые, укушенные, размозженные, скальпированные.

Ушибленные раны: неравные края, точечные кровоизлияния, кровоподтеки, зона краевого некроза, зияния краев раны

Рваные раны: неправильная форма краев, отслаивания или отрыв тканей, кровоизлияния, часто сквозные

Резаные раны: линейная или веретенообразная форма, практически ровные края, зияния раны, кровотечение

Колотые раны: узкий и длинный раневой канал, незначительное расхождение краев раны, образования гематом и карманов

Рубленые рани: значительные повреждения, щелевидная форма, большая глубина. сопровождаются переломами костей

Укушенные раны: неравные раздавленные края, травматическая ампутация, инфицирование микрофлорой полости рта

Особенности ранений мягких тканей лица

Большое количество рыхлой клетчатки, наличие густой капиллярной сети, приводит к значительному отеку тканей, который быстро развивается.

Густая капиллярно-венозная сеть и мышечная масса языка, способствует значительному кровотечению и нарушению функции дыхания.

Паралич или парез мимических мышц приводит к обезображиванию лица.

При потере запирающей функции круговой мышце рта и глаза, имеет место постоянное слюнотечение и мацерация кожи, конъюнктивит, блефарит и др.

Наличие железистых структур и протоков слюнных желез обуславливает стойкие слюнные свищи.

Повреждения магистральных сосудов приводит к острой кровопотере, воздушной эмболии, гематоме, асфиксии.

В период заживления ран рубцовые изменения могут вызывать выворот век, губ с развитием слюнотечения, слезотечения, обезображивание лица.

Фазы заживления ран мягких тканей:

Начальный период микробного загрязнения и очистки раны (0-48 часов)

Период дегенеративно-воспалительных изменений (формирование грануляционной ткани, уменьшение лимфоидной инфильтрации, увеличение количества фибробластов, образование соединительнотканного матрикса) - (3-5-ые сутки)

Период активного роста фиброзной, эпителиальной ткани, ретракция раны, первичный рубец (5-12-ые сутки)

Завершение формирования первичного рубца, исчезновения отека, инфильтрации окружающих тканей - дегидратация, быстрый рост фиброзных и коллагеновых волокон (12-18-ые сутки)

Период окончательного формирования рубца (до 0,5 - 1 года).

Экстренная помощь при повреждениях мягких тканей лица и шеи

Экстренная помощь пациентам с повреждением мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Раневую поверхность покрывают асептической повязкой, вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. Для уменьшения отека мягких тканей рекомендуется применение холода на участок повреждения.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны

– это первое хирургическое вмешательство, которое проводиться с целью профилактики раневой инфекции.

Компоненты ПХО: рассечение раны для ревизии, ликвидации карманов, разрывов; иссечение нежизнеспособных некротизированных тканей; наложение швов.

Методика: механическая обработка кожи в участке ранения; механическая очистка раны; остановка кровотечения; обзор и ревизия рани и раневого канала; удаление инородных тел;; наложение швов.

Обработка раны начинается с тщательного ее промывания изотоническим раствором хлорида натрия или слабым антисептическим раствором и очистка окружающей кожи от сохлой крови и грязи. Применение для промывания ран, особенно тех, которые кровоточат, растворов перекиси водорода или перманганата калия не рекомендуется из-за их раздражающего влияния на раневую поверхность. Тщательная обработка кожи и бритье обязательны, но контакта с раной при этом следует избегать. Промытую рану высушивают и еще раз проводим антисептическую обработку.

При загрязнении ран и ссадин кожи мелкими инородными телами (песком, кусочками гравия, асфальта, шлака, древесины, стекла) необходимо их тщательное удаление путем обильного промывания с применением щетки. При промывании ран в полости рта можно использовать зубную щетку. Если инородные тела внедряются в толщу тканей, то их необходимо удалить с применением хирургического инструмента. В противном случае, после заживления ран и ссадин, могут возникнуть свищи, которые длительно не заживают и имеют гнойное отделяемое. Если инородные тела имеют темную расцветку, они создают «татуировку» рубцов и кожи вокруг них.

После механической очистки раны можно начинать ее хирургическую обработку.

Показание к удалению инородных тел:

• поверхностное их расположение

• локализация в щели перелома или вблизи крупных сосудов

• ограничение движений нижней челюсти

• нарушение функций дыхания и приема пищи

• возникновение и поддержка воспалительного процесса

• локализация в полости носа или в верхнечелюстном синусе

Виды швов:

– первичный глухой шов - накладывается в первые 24-36 г при отсутствии воспалительных явлений в ране и проведении антибактериальной терапии

– первичный отсроченный шов - накладывается в первые 36-72 г при незначительных воспалительно-инфильтративных процессах

– вторичный ранний шов - накладывается на 5-12-ые сутки при отсутствии воспалительного процесса в ране

– вторичный поздний шов - накладывается на 12-20-ые сутки после иссечения грануляций

– пластинчатые швы:

• сближающие (обычные и кисетные) - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей

• направляющие - для уменьшения натяжения

• разгружающие - для временного удержания кожно-мышечных лоскутов

• удерживающие

• швы для глухого закрытия гранулирующих ран

- «обшивание» краев раны - в случаях обширных повреждений мягких тканей, которые сочетают с одновременным повреждением челюстей. Швами соединяются края кожи со слизистой оболочкой полости рта и предупреждение инфицирования раны и развития рубцовой контрактуры.

Первичная пластика при обработке ран лица

Тяжесть обезображивания лица определяется величиной потери тканей и наличием повреждений век, губ, носа. Именно эти повреждения могут привести к развитию тяжелых функциональных и эстетических нарушений у потерпевшего.

Для ран лица характерно значительное их зияние, обусловленное сокращением мимических мышц в толще мягких тканей, которая создает впечатление изъяна в тех случаях, когда нет потери тканей.

В этих условиях необходимо определить является ли такой изъян настоящим. Это проверяется путем сближением краев раны в необходимом направлении без натяжения. Если этот прием не достигает цели, то изъян является настоящим. Наличие изъяна требует применения первичной пластики для закрытия всех раневых поверхностей и сохранения нормальной формы и функции поврежденного участка. Выбор способа пластики зависит от величины, глубины и локализации изъяна. Чаще всего применяют лоскуты на питательной ножке из окружающих тканей.

Рекомендуется при иссечении нежизнеспособных тканей предать изъяну определенную геометрическую форму (ромбовидную, четырехугольную, треугольную) и в зависимости от этого осуществлять местно-пластичную операцию. При невозможности использовать местные ткани раневые поверхности, в зависимости от механизма повреждения, закрывают свободными, расщепленными или многослойным кожными лоскутами. Расщепленные кожные трансплантаты следует преимущественно заимствовать из внешней поверхности бедра, многослойные, - из внутренней поверхности плеча, заушного пространства. Кожный трансплантат по форме и размером всегда должен отвечать раневой поверхности, которая закрывается. Для обеспечения приживления кожного трансплантата необходимо тщательным образом пришить его к краям раны и прижать на 6-7 дней к дну раны давящей повязкой из мелких кусочков марли, которая пропитана антисептиком.

При образовании лоскутной раны наличие достаточно широкой питающей ножки дает возможность после удаления всех нежизнеспособных участков на лоскуте использовать его для закрытия раневой поверхности. Если питательная ножка узка и не обеспечивает жизнеспособность лоскута, то его можно превратить в свободный трансплантат. Лоскут смазывают 2% раствором йода с обеих сторон. Острым скальпелем высекают все нежизнеспособные и сильно загрязненные участки и всю жировую клетчатку к дерме. Кожные реплантат промывают в теплом изотоническом растворе хлорида натрия, который вмещает антибиотики, протирают салфеткой, которая пропитана изотоническим раствором хлорида натрия с этиловым спиртом в соотношении 1:1, и делают несколько сквозных насечек. После этого лоскут заключают на место, тщательным образом подшивают его к краям раны и прижимают его к дну повязкой. Рекомендуется в участок дна и краев раны ввести раствор антибиотиков. По такой же методике можно использовать для закрытия раневой поверхности полностью отторгнутую кожу, если она не размята и не загрязнена. После приживления такие лоскуты значительно отличаются от окружающей кожи по цвету, тургору, эластичности.

Особенной тщательности следует придерживаться при первичной обработке и заживлении ран век, губ и крыльев носа, потому что эти области лица имеют важное функциональное и эстетическое значение. Раны век, носа и губ должны быть обработаны и полностью мобилизированы простым сшиванием или использованием приемов первичной пластики в любые сроки госпитализации. Если эти раны оставить для вторичного заживления, то возникает рубцовая деформация, которая вызывает нарушение формы и функции поврежденного органа.

Огнестрельные ранения

Виды снарядов: пули, осколки мин и бомб, шарики, стреловидные элементы, вторичные снаряды (зубы, осколки костей и др.).

Огнестрельная рана имеет три зоны:

І. Зона раневого канала - дефект тканей, который может содержать згустки крови, некротизированые ткани, посторонние тела. Направление раневого канала зависит от положения головы раненого и плотности тканей.

ІІ.. Зона первичного раневого некроза - стенка раневого канала, ткани этого участка нежизнеспособные и подлежат удалению во время ПХО.

ІІІ. Зона молекулярного сотрясения - имеет обратные или необратимые (невротизация) изменения тканей. Изменения в этом участке происходят медленно и постепенно, часто возникают ячейки вторичного некроза.

Особенности огнестрельных ран лица:

1. Близость головного мозга.

2. Сосредоточение на лице органов чувств (зрение, слух, обоняние, вкус).

3. Непосредственная близость к тканям и органам ЧЛО больших сосудистых и нервных стволов, повреждение которых может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, паралич, контрактуры, потеря чувствительности и др.)

4. Начальные отделы дыхательной (гортань, трахея) и пищеварительной (глотка, верхняя треть пищевода) систем, повреждения которых так же вызывают осложнения.

5. Большое количество сосудистых сетей приводит к массивным кровотечениям.

6. Наличие мимических мышц вызывает зияния раны.

7. Наличие зубов как вторичных снарядов, способствует возникновению осложнений воспалительного характера.

8. Наличие выраженной клетчатки, широкая венозная сеть, анастомозы ее с сосудами глазниц и синусами мозга может привести к развитию менингитов, энцефалитов, тромбозу синусов и др.

9. Ранение боковых отделов лица может привести к параличу мимической мускулатуры, стойким слюнным свищам.

10. Этико-социальная функция лица.

11. Ткани лица имеют высокую регенераторную способность, стойкость к «местной» инфекции, заживление с образованием рубцов, которые содержат небольшое количество грубоволокнистых элементов (богатая иннервация, значительное кровоснабжение, высокая напряженность клеточного иммунитета).

12. Специальное питание, особенный уход.

13. Необходимость особенной конструкции противогаза.

14. Повреждение органов слуха, зрения, полости рта приводит к затруднениям в общении с окружающими и ориентации в пространстве.

Особенности ПХО огнестрельной раны:

Обрабатывая раны околоротовой области, восстанавливаем форму губ и круговой мышцы рта, первичным швом восстанавливаем непрерывность красной каймы, петлеобразным швом соединяем круговую мышцу рта, накладываем швы на кожу и слизистую оболочку;

При значительных дефектах угла рта и прилегающих тканей щеки, обшиваем ее края по периферии, соединяя кожу и слизистую оболочку;

При сквозных повреждениях, которые проникают в полость рта, разрывах щеки, начинаем с обшивания слизистой оболочки со стороны полости рта (помним о слюнном протоке);

При повреждении паренхимы железы, послойно обшиваем железистую ткань, капсулу железы, клетчатку и кожу, остроконечным скальпелем протыкаем слизистую щеки, выводим резиновый выпускник или трубчатый дренаж (профилактика слюнных свищей).

При ранении периферических ветвей тройчатого нерва, обработка раны осуществляется в условиях специализированного центра.

Касательные ранения относятся к легким, для них характерно повреждение лишь мягких тканей, зияние раны. Диагностика не вызывает трудностей.

Слепые ранения имеют лишь входное отверстие, в раневом канале имеется инородное тело, которое представляет опасность повреждения больших сосудов, нервов, головного мозга, гортани, является основой для возникновения гнойных осложнений в отдаленные сроки. Диагностика проводится на основе жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, рентгенологического исследования.

Сквозные ранения имеют входное и выходящее отверстие, которое больше входного. По направлению раневого канала ранения могут быть поперечные, сагиттальные и вертикальные.