4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.Черепно-челюстно-лицевые повреждения.	Это одновременное повреждение ЧЛО и головного мозга.
2. Сочетанные повреждения.	Это действие одного травмирующего агента на две и больше области одновременно.
3. Травматическая болезнь.	Патологический процесс, который развивается в результате травматического щека.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Определить понятие "черепно-челюстно-лицевая травма". 2.Классификация сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. 3. Определение и патогенез травматической болезни. 4. Клиника сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. 5.Особенности оказания неотложной помощи потерпевшим с сочетанной травмой челюстно-лицевой области. 6. Особенности лечения потерпевших с сочетанной травмой челюстно-лицевой области. 7.Профилактика осложнений при сочетанных повреждений челюстно-лицевой области.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Тренинг из оказания неотложной помощи при черепно-челюстно-лицевых повреждениях и сочетанной травме ЧЛО. 2.Составление алгоритма лечения сочетанной травмы ЧЛО на этапах медицинской эвакуации.

5.Содержание темы:

Сочетанная травма – это повреждение, которое вызвано одновременным влиянием повреждающего агента на несколько органов, расположенных в одной или нескольких участках организма. Определение понятия комбинированной травмы тесно связано с определением понятия – политравма. Под политравмой понимают однообразные поражения двух и больше анатомических областей, при которых наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма. Это тяжелая комбинированная травма, которая сопровождается развитием клиники травматического шока (шокогенная комбинированная травма). Выделение политравмы в отдельную категорию имеет важное значение в связи с определенными особенностями таких ранений. Сочетание поражений нескольких анатомических областей тела – патологическое состояние, связанное с возникновением синдрома взаимного отягощения поражений – каждое из поражений ухудшает общую патологическую ситуацию и каждое конкретное поражение при политравме протекает более тяжело, с большим риском развития осложнений, чем при изолированной травме.

При повреждениях челюстно-лицевой области наиболее частой и клинически тяжелой является комбинированная травма лица и головного мозга. По данными В.Ф.Чистяковой (1977 г.), Ю.Й. Бернадского (1985 г.), К.Я. Передковая (1998 г.) челюстно-лицевые повреждения сочетаются с черепно-мозговыми травмами в 86-100% случаев.

Анатомическое единство лицевого и мозгового черепа создает основу для возникновения кранио-фациальных повреждений. Нижняя челюсть через височно-нижнечелюстной сустав соединяется с внешней частью основания черепа. Поэтому при ударе в нижнюю челюсть суставная головка повреждает основу средней черепной ямки (каменистой части височной кости) и внутренний слуховой проход, что вызывает нарушение слуха и функций лицевого нерва. Особенности архитектоники лицевого скелета создают условия для защиты головного мозга от травматических влияний с одной стороны, но и играют важную роль в передаче механической энергии на мозговые структуры – с другой стороны. Тесными взаимоотношениями лицевого и мозгового черепа, обусловленные угрожающие осложнения – субдуральные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, тромбозы мозговых сосудов, травматические аневризмы, переломы шейных позвонков, основания черепа.

Сочетанной травмой лица и головного мозга следует считать:

• повреждения лица и головного мозга, вызванные влиянием травмирующего агента на лицевой череп;

• повреждения, вызванные одновременным влиянием травмирующего агента на лицевой и мозговой череп.

О.П. Фраерман и соавторы (1974 г.) классифицируют сочетанные кранио-фациальные повреждения по степени тяжести:

• тяжелая ЧМТ и тяжелые повреждения лица;

• тяжелая ЧМТ и легкие повреждения лица;

• легкая ЧМТ и тяжелые повреждения лица;

• легкая ЧМТ и легкие повреждения лица.

Повреждения челюстно-лицевой области при комбинированных травмах у большинства пострадавших не являются доминирующими, но влияют на течение и последствие травмы. У этих больных развивается травматическая болезнь, цепями которой является кровопотеря, неспецефические нарушения функций поврежденных органов, гипоксия, токсемия, болевой синдром, в дальнейшем – моно- и полиорганная недостаточность.

Клиническая симптоматика сочетанной травмы зависит от тяжести и характера черепно-мозговой и черепно-лицевой травмы. Преобладает неврологическая симптоматика, которая затрудняет диагностику.

Черепно-мозговая травма делится на 3 формы:

• сотрясение мозга;

• ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени);

• сдавление мозга (на фоне его ушиба и без ушиба мозга).

С учетом возможности угрозы инфицирования мозга, травмы головного мозга бывают закрытые и открытые. Открытая черепно-мозговая травма может быть проникающей и непроникающей в полость черепа.

Симптоматика черепно-лицевой травмы состоит из общемозговых и ячейковых симптомов. Общемозговые симптомы: потеря сознания; амнезия (полная или частичная) антеградная или ретроградная; головная боль; головокружение; тошнота и рвота (однократная, многократная). Ячейковые симптомы: зрачковые (изменения размера зрачков, формы, реакции); ослабление роговичных рефлексов; нарушения движений глазных яблок; парез лицевого нерва (односторонний, двусторонний (гипомимия); вегетативные нарушения дыхания и кровообращения.

Патогенез основных симптомов острой травмы головного мозга:

1. потеря сознания в результате блокады восходящих путей ретикулярной формации;

2. амнезия вследствие нарушения процессов восприятия;

3. головная боль вследствие рефлекторно-сосудистых и ликвородинамических нарушений;

4. головокружение в следствие дисфункции стволовых отделов вестибулярного аппарата или нарушение его связи с выше лежащими отделами мозга;

5. тошнота и рвота в результате нервно-рефлекторных расстройств;

6. нарушение зрачкового, роговичного рефлекса и нарушение движений глаз в результате нарушения функции мезенцефального отдела мозга;

7. парез лицевого нерва (центральный, периферический) и вегетативные нарушения в результате повреждения ствола мозга на уровне варолиева моста (V, VI, VII, VIII) и бульбарного отдела (ядра IX, X, XI, XII пар).

Сотрясение головного мозга – закрытое механическое повреждение, которое характеризуется нарушением функций мозга без явных выраженных морфологических изменений. Наблюдается расширение сосудов, точечные кровоизлияния, увеличения проницаемости сосудистых стенок, отек мозгового вещества, повышение внутричерепного давления. Потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут. Клиническая картина: потеря сознания, одноразовая или многоразовая рвота, медленный или ускоренный пульс, повышение температуры тела до 37,7⁰С, вялость, сонливость, апатия, головная боль и головокружение, тошнота, лабильность сердечной деятельности, потливость, вестибулопатия, усталость, ухудшения памяти.

Ушиб головного мозга – закрытое механическое повреждение головного мозга, которое характеризуется возникновением ячеек деструкции его ткани, проявляется неврологической и психопатологической симптоматикой. В клинической картине к симптомам сотрясения присоединяются ячейковые симптомы: головная боль, рвота, брадикардия, сонливость, оглушение, эпилептиформные припадки, сопор, затем– кома.

Сдавление головного мозга – обусловлено внутричерепными гематомами (субдуральными, эпидуральными, внутримозговыми), сдавливаемыми переломами костей мозгового черепа, нарастающим отеком мозга. Симптомы внутричерепных гематом: динамика ухудшения общего состояния больного и его сознания; увеличение внутричерепного давления; гипоксия мозга; повышение общемозговой и ячейковой неврологической симптоматики; вегетативные нарушения.

Причины несвоевременной диагностики закрытой черепно-мозговой травмы при повреждении лица:

1. выраженные компенсаторные защитные механизмы;

2. поздняя госпитализация (3-5 день после травмы);

3. поздний осмотр невропатологом (на 7-10 день после травмы);

4. состояние алкогольного опьянения;

5. не полностью собранный анамнез;

6. дезориентация врача больным; не установленное нарушение сознания.

Причины смерти при комбинированных травмах лица и головного мозга:

1. глобальное разрушение мозгового и лицевого черепа;

2. перелом основания черепа;

3. тяжелые повреждения головного мозга:

а) кровоизлияния в вещество мозга;

б) ущемление ствола мозга в затылочном отверстии;

4. несовместимые с жизнью повреждения других органов и систем.

При ушибах мягких тканей, одновременно с передачей травмирующего усилия на головной мозг, осуществляется повреждение периферических ветвей черепно-мозговых нервов, раздавливание кровеносных сосудов с образованием больших гематом, раздражение рефлексогенных зон лица. Ушиб мягких тканей лица сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени. Но возможны случаи кровоизлияний в ствол головного мозга.

Наиболее тяжелым и сложным клиническим течением отличаются множественные повреждения нескольких костей лицевого черепа, которые сочетаются с травмой головного мозга. Эти повреждения сочетаются чаще всего с ушибом мозга средней или тяжелой степени, или с травмой головного мозга, которая несовместима с жизнью.

Особенности диагностики комбинированных кранио-фациальных травм:

• клинические симптомы повреждения лица и головного мозга;

• дополнительные методы – рентгенография черепа (краниография), аксиальная компьютерная томография, ЯМР, ЭЭГ, РеоЭГ, люмбальная пункция, исследования ликвора и его давления, пневмоэнцефалография, лабораторные исследования;

консультации сопредельных специалистов (невролог, нейрохирург, ЛОР, офтальмолог, травматолог).

Лечебная тактика врача при комбинированных травмах

челюстно-лицевой области

Выбор лечебной тактики должен быть базироваться на индивидуальном подходе к каждому больному. Вместе с тем, существует перечень мероприятий, которые обязательны для всех больных независимо от характера повреждения и вида травмы:

Больные с комбинированной травмой лица и головного мозга подлежат госпитализации в профильное лечебное учреждение (отделения нейрохирургии, челюстно-лицевые отделения, отделения политравмы).

1. Обязательно условие лечения – соблюдения постельного режима при удовлетворительном состоянии на протяжении 1-2 недель.

2. Всем больным с сотрясением головного мозга рекомендуют холод на голову.

3. Для улучшения обменных процессов в нервной ткани осуществляют внутривенные вливания 20-30 мл 40% раствора глюкозы.

4. Обязательно диагностирование у больного с повреждением головного мозга гипер- или гипотензивного синдрома.

При синдроме ликворной гипертензии поведение больных отличается психомоторным возбуждением, некритическим отношением к своему состоянию, не соблюдением постельного режима. Больные жалуются на диффузную головную боль. Отмечаются слуховые, зрительные и тактильные гиперпатии: больные не выносят шума, яркого света, прикосновения к кровати. Таким больным осуществляют спинно-мозговую пункцию с эвакуацией спинно-мозговой жидкости и снижением ее давления на 25% по отношению к исходному (в норме 100-200 мм водного столба). Осуществляют дегидратационную терапию (10 мл 25% раствора сульфата магния в/м, 1-2 мл 1% раствор лазикса в/м). Положение больного в кровати с полуприподнятым головным отделом.

При ликворной гипотензии больные вялые, сонливые, психически изможденные. Лицо бледное, обильный пот, головная боль усиливается при изменении положения головы. Больные лежат без подушки. Осуществляют в/в введение 10-15 мл бидистилированной воды, капельное введение под кожу или в/в 300-500 мл 5% раствора глюкозы. Положение больного в кровати с приподнятым отделом ног.

• Медикаментозное лечение, которое укрепляет организм, молочно-растительная диета с ограничением соли, богатая витаминами, белком, ограничение употребления воды.

• Тщательная и своевременная обработка костных ран, дефектов мягких тканей и иммобилизация отломков костей для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

• Необходимость восстановительного лечения больных после стационарного лечения.

Объем медпомощи на догоспитальных этапах:

1. противошоковые мероприятия;

2. борьба с асфиксией;

3. борьба с кровотечением и кровопотерей;

4. временная иммобилизация отломков костей;

5. правильная эвакуация пострадавших (лежа на стороне поражения с введенным воздуховодом или интубация раненного).

В приемном отделении осуществляют обязательную консультацию хирурга-травматолога, нейрохирурга, невропатолога, начинают реанимационную и интенсивную терапию.

Специализированное лечение делится на экстренное, быстрое и отсроченное лечение.

К экстренному лечению относится: остановка кровотечения, обеспечение дыхания (профилактика асфиксии), трахеостомия, интубация.

К быстрому лечению относится: операция ПХО ран, временная иммобилизация отломков костей (срок до 2 дыб после поступления в лечебное учреждение).

Отсроченное лечение осуществляют через 48 часов: операция ПХО ран, постоянная иммобилизация отломков костей.

Проведение специализированного лечения осуществляют после стабилизации гемодинамики (12 часов от начала противошоковых мероприятий) или в период вывода из шока (4-7 часов).

Лечение повреждений нижней челюсти:

1. при сочетании с сотрясением головного мозга – атравматическая репозиция и фиксация отломков под тщательным обезболиванием;

2. при сочетании с ушибом головного мозга – после консультации невропатолога делают репозицию и фиксацию отломков шинами или остеосинтез в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики;

3. при сочетании с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой – после консультации с невропатологом делают репозицию и фиксацию отломков шинами или остеосинтез в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Лечение переломов верхней челюсти:

при сочетании с сотрясением головного мозга: фиксация отломков индивидуальными проволочными или пластмассовыми шинами, с помощью аппарата Збаржа в 1-2 сутки после травмы; оперативное лечение через 3-5 дней после травмы;

при сочетании с ушибом мозга и тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой: после консультации невропатолога – фиксация отломков аппаратом Збаржа или оперативное закрепление в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Лечение переломов костей носа:

при сочетании с коммоцией мозга:

– редрессация или репозиция отломков под тщательным обезболиванием;

– фиксация отломков шиной Шефтеля или контурной повязкой;

при сочетании с ушибом мозга и тяжелой черепно-мозговой травмой (после консультации невропатолога):

– редрессация или репозиция отломков под тщательным обезболиванием;

– фиксация отломков шиной Шефтеля или контурной повязкой в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Лечение ушибов мягких тканей лица:

при сочетании с коммоцией и контузией мозга – ранняя ПХО раны;

при сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой после консультации невропатолога – первично-отсроченная или поздняя ПХО раны в сроки, которые зависят от динамики неврологической симптоматики.

Осложнения и последствия комбинированных травм лица и головного мозга: замедленная консолидация отломков; нагноение раны; повторные кровотечения; посттравматический остеомиелит; нарушения зрения; снижение слуха; снижение чувствительности на лице; головная боль; головокружение; снижения памяти; быстрая утомляемость; арахноидит; менингоэнцефалит; энцефалопатии; травматическая эпилепсия и деградация лица; стенокардия рефлекторного генеза.

6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ: А. Задания для самоконтроля: 1. Сборники ситуационных задач по тематике черепно-челюстно-лицевых повреждений. 2. Фото потерпевших с сочетанной травмой ЧЛО.

Б. Задачи для самоконтроля:

1. В клинику челюстно-лицевой хирургии госпитализирован потерпевший, 26 лет, с жалобами на боль на участке угла нижней челюсти слева, головную боль, тошноту. Со слов потерпевшего – вчера вечером был побит неизвестными, терял сознание, имела место однократная рвота. Объективно: лицо асимметрично за счет припухлости на участке угла нижней челюсти слева, припухлость болезненная, открывание рта до 2 см., болезненное, нарушение прикуса. Какой предварительный диагноз? (Ответ: Ангулярний перелом нижней челюсти слева, закрыта черепно-мозговая травма).

2. В челюстно-лицевое отделение областной больницы госпитализирован больной с диагнозом: двусторонний перелом нижней челюсти на участке угла слева и ментальный справа, закрытая черепно-мозговая травма. Консультация какого специалиста необходима в первую очередь? (Ответ: Нейрохирурга).

3. Больной 39 лет, жалуется на головную боль, хруст в ушах во время движений головы. Травму получил в участок средней зоны лица. Сознание терял, есть неоднократная рвота. При осмотре определяется западение средней зоны лица, деформация спинки носа, двусторонний экзофтальм, симптом "очков" через 12 часов, симптом "ступеньки" по внешнему краю глазницы. Из носа кровянисто-маслянные выделения. Прикус открыт, верхние челюсти не подвижные. Определите предварительный диагноз больного. (Ответ: Перелом верхних челюстей по Лэ Фор III (верхний тип), открытая черепно-мозговая травма).

В. Материалы для тестового контроля. Тестовые задания с одним правильным ответом (α=ІІ):

1. В пострадавшего с повреждением челюстно-лицевой области из анамнеза заболевания известно о нарушении сознания, потере памяти, головной боли, головокружении, тошноте и рвоте. Это свидетельствует о: А. Развитие осложнений травмы челюстно-лицевой области. В. Сочетанную травму челюстно-лицевой области. С. Снижение резистентности организма больного. D. Повреждение органов шеи. Е. Повреждение органов брюшной полости. (Правильный ответ: В.).

2. Соединенной травмой лица и головного мозга считают: А. Повреждение лица и головного мозга, которое вызвано одномоментным действием травмирующего агенту на лицевой череп или на лицевой и мозговой череп. В. Повреждения лица и повреждения мозгового черепа вторичными ранящими снарядами. С. Повреждение, которое вызвано одномоментным действием разных травмирующих агентов. D. Повреждение лица и головного мозга, что осложнилось воспалительным процессом. Е.Повреждения мозгового черепа, что вызвано расстройством других систем, в том числе и лицевого участка. (Правильный ответ: А.).

3. Что не является симптомом закрытой черепно-мозговой травмы? A. Тошнота. B. Рвота. C.Головокружение. D. Потеря сознания. E. Бронхоспазм. (Правильный ответ: Е.).

Г. Учебные задачи 3-го уровня (нетипичные задачи):

1. В ЦРБ во время дежурства хирурга-стоматолога госпитализирован больной, 28 лет после ДТП в тяжелом состоянии: сознание спутано, позывы к рвоте, психомоторное возбуждение. После совместимого обследования с дежурным общим хирургом был установлен предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, перелом правой плечевой кости, левой лучевой кости, перелом правого VII ребра, двусторонний ментальный перелом нижней челюсти, ушиб передней поверхности грудной клетки, травматический шок. Какие первоочередные меры неотложной помощи? (Ответ: Противошоковые мероприятия, предупреждения асфиксии.).

2. Угроза какой асфиксии имеет место? (Ответ: Дислокационной.).

3. Есть ли необходимость неотложного привлечения смежных специалистов и каких? (Ответ: Анестезиолога-реаниматолога.).