Клинические формы

1.Легкая - возникает в случаях, когда длительность сдавления не превышает 4 часа.

2. Средняя - сдавление значительных участков на протяжении 6 часов. В большинстве случаев нет выраженных гемодинамических расстройств, а функция почек страдает сравнительно мало.

3. Тяжелая форма возникает вследствие сдавления значительных участков свыше 7-8 часов. Четко проявляется симптоматика почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.

4. Крайне тяжелая форма развивается, если сдавливаются очень большие участки (например обе конечности) на протяжении 6 часов и больше. Пострадавшие умирают от острой почечной недостаточности на протяжении первых 2-3 суток.

Лечение. На месте обязательно накладывают жгут (по возможности) выше места повреждения, холод на поврежденный участок. Дальнейшее лечение направлено на возобновление кровообращения (реперфузию), борьбу с токсемией, острой почечной недостаточностью. Из хирургических методов лечения применяют рассекание пораженных участков. Прогноз при развитим острой почечной недостаточности неблагоприятный.

При правильном и своевременном лечении на 10-12 сутки явления почечной недостаточности постепенно стихают. В дальнейшем отек и боли постепенно уменьшаются и до конца первого месяца лечения полностью исчезают.

Клиника и лечение осложнений ранений челюстно-лицевого участка (по Г.М. Іващенко)

Форма асфиксии	Процент	Патогенез	Помощь
Дислокационная	40	Смещение языка, отломков нижней челюсти, давление оторванной верхней челюсти	Прошивание, фиксация языка в правильном положении, репозиция и фиксация отломков нижней и верхней челюстей
Обтурационная	29	Закрытие верхних дыхательных путей инородным телом, кровяным сгустком	Удаление инородного тела, тромба, а при невозможности - трахеотомия, трахеостомия
Стенотическая	23	Сжатие трахеи отеком, гематомой шеи	Коникотомия, трахеотомия.
Клапанная	5	Закрытие входа в гортань лоскутом мягких тканей с мягкого неба, языка и тому подобное	Подшивание свисающего лоскута или его отсечение. Фиксация лоскута шиной с удерживающей плоскостью.
Аспирационная	3	Аспирация крови, рвотных масс	Отсасывание содержимого дыхательных путей с помощью аппарата или резиновой трубки, которая введена в трахею.

Кровотечения могут быть первичными (в момент травмы) и вторичными (ранние и поздние). Ранние кровотечения возникают при отрыве тромба при транспортировке раненого или в результате разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюстей в первые 24-48 часов после травмы.

Поздние кровотечения возникают в результате гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7-14 суток или в результате эрозии сосуда через 3-4 недели. Поздние кровотечения возникают внезапно, чаще ночью, они профузные, опасны для жизни раненного. За несколько часов до кровотечения можно заметить предвестники: сукровицу из раны, появление боли в глубины раны, отека или его увеличения.

Первая помощь: тампонада раны; наложение давящей повязки; пальцевое прижатие сосудов при небольших кровотечениях из ветвей а. carotis externa.

Врачебная помощь: Кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд, или перевязкой на протяжении. Перевязку сосудов на протяжении проводят при ранениях больших ветвей а. carotis externa (внешняя сонная артерия).

Перевязка а. carotis externa

Раненый лежит на спине с подложенным под лопатки валиком с повернутой в противоположную сторону головой. После асептической обработки операционного поля, проведения местной инфильтрационной анестезии, производят вскрытие по переднему краю m. sternocleidomastoideus длиной 8-10 см. Осуществляют послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и вскрывают переднюю стенку влагалища кивательной мышцы и тупым крючком оттягивают мышцу кнаружи, благодаря чему становится видной задняя стенка влагалища, которую тоже вскрывают вместе с третьей фасцией шеи. Смещают в сторону венозные сосуды и подъязычный нерв, вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной расположен блуждающий нерв, который следует выделить. Потом по общей сонной артерии доходят до ее бифуркации на уровне щитовидного хряща. Внешняя сонная артерия расположена медиальнее и кнаружи, на шее отдает большие ветви. Внутренняя сонная артерия ветвей не имеет.

После отделения внешней сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее сбоку внутренней яремной вены подводят две шелковых лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см одна от другой между верхней щитовидной и язычной артериями. Перед тем, как завязать лигатуры, необходимо прижать внешнюю сонную артерию и убедиться в отсутствии пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны.

Таким образом, перевязку внешней сонной артерии выполняют при невозможности перевязать ветвь этой артерии в ране, при кровотечениях из крыловидного сплетения (при его гнойном расплавлении).

Перевязка общей сонной артерии вместе с внутренней яремной веной нежелательна, потому что в 40-75 % случаев (данные разных авторов) возникают тяжелые осложнения со стороны головного мозга.

Перевязку язычной артерии выполняют в треугольнике Пирогова, а лицевой артерии - около переднего края жевательного мышцы с путем обнажения в поднижнечелюстной области.

Травматический шок - резкое угнетение всех жизненноважных функций организма в ответ на действие сверхсильного травмирующего фактора. После короткой фазы возбуждения ЦНС впадает в состояние торможения, которое проявляется: нарушением центральной гемодинамики - резким падением артериального давления, сердечной деятельности, гиповолемией; нарушением микроциркуляции - уменьшается вязкость крови, которая ведет к стазу и тромбозу; нарушением транскапиллярного кровообращения - развивается отек тканей и нарушается кислородный обмен, который ведет к тканевой гипоксии.

При повреждениях челюстно-лицевой области шок также может быть гиповолемическим (в результате потери крови).

Помощь: 1) согревание раненого, в том числе путем приема перорально спирта, и обезболивание - 1-2 мл 1 % раствора промедола внутримышечно или внутривенно капельно на 200 мл 0,5 % раствора новокаина, новокаиновые блокады; возобновление проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия;

компенсация плазмопотери в результате централизации кровообращения под контролем центрального венозного давления (в норме 70-130 мм рт.ст.) и диуреза (во час должно выделяться 50-60 мл мочи) путем внутривенного капельного вливания реополиглюкина, раствора Рингера с гепарином (t⁰ растворов 37⁰); возобновление сосудистого тонуса - внутривенно капельно 1 мл 0,1 % раствора норадреналина в 200 мл физраствора, а при недостаточном эффекте вазоконстрикторов добавляют кортикостероиды - 125 мг гидрокортизона или 60-90 мг преднизолона; коррекция кислотно-щелочного равновесия - внутривенно капельно 60-120 мг 4 % раствора бикарбоната натрия (желательно под контролем соответствующих показателей).

Профилактика возникновения асфиксий и ОДН.

Профилактикой возникновения дислокационной асфиксии, которая развивается в результате смещения отломков челюстей, является придание телу пострадавшего положения лицом книзу или в сторону и наложение стандартной шины для временной иммобилизации отломков челюстей. Пострадавших, находящихся в обморочном состоянии, будут эвакуировать в положении на боку, а лиц, которые не потеряли сознание, - в положении полусидя или полулежа.

Профилактика обтурационной и аспирационной асфиксий предусматривает освобождение дыхательных путей от инородных тел, крови, рвотных масс.

Профилактика возникновения стенотической асфиксии при первых признаках острой дыхательной недостачи включает проведение противоотечной терапии, если есть кровотечение на шее, то надо перевязать кровоточащий сосуд, и удалить кровь из задних участков гортани. Если же эти мероприятия неэффективны, то необходимая коникотомия или трахеотомия.

Профилактика клапанной асфиксии - коникотомия или трахеотомия.

Профилактика дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носа от рвотных масс, инсуфляция кислорода.

Профилактика возникновения вторичных поздних кровотечений : своевременная исчерпывающая хирургическая обработка пораженного участка, применения антибактериальных средств. Все больные с предвестниками вторичного кровотечения находятся под особенным присмотром.