5. Зміст теми: Класифікація ушкоджень щелепно-лицевої ділянки

І. Механічні ушкодження верхньої, середньої, нижньої та бокової зон обличчя

ІІ. За локалізацією:

А. Травми м’яких тканин:

1. Ізольовані з ушкодженням:

а) язика; б) слинних залоз; в) крупних нервів; г) крупних судин.

2. Поєднані.

Б. Травми кісток:

а) нижньої щелепи; б) переломи верхньої щелепи;

в) виличних кісток; г) кісток носа; д) двох та більше кісток.

ІІІ. За характером поранення:

наскрізні	сліпі	дотичні
Що проникають в порожнину
рота	носа	верхньощелепний синус

IV. За механізмом:

1. Вогнепальні поранення: кульові, осколкові, кульоподібними та стрілоподібними елементами

2. Невогнепальні ушкодження:

забиті, колоті, різані, рублені

3. Комбіновані ушкодження.

4. Опіки.

5. Відмороження.

Невогнепальні ушкодження м’яких тканин

Садно – поверхневе ушкодження шкіри без порушення її цілісності та прилеглих тканин. Лікування саден: антисептична обробка 0,12% р-ном хлоргекседина, 2-4% р-ном йоду, р-ном «Вокадина» та ін.

З 2-4 дня ведуть відкритим способом.

Забої – закрите механічне ушкодження м’яких тканин без видимого порушення їх анатомічної цілісності.

Синець – крововилив в товщу шкіри або слизової оболонки

Гематома – обмежене скупчення крові в тканинах з утворенням в них порожнини, яка містить рідку або згорнуту кров

Класифікація гематом:

По розташуванню: підшкірні, підслизові, підокісні, міжм’язові, підфасціальні

За локалізацією: щічна ділянка, підочна ділянка, периорбітальна ділянка, піднижньощелепна та ін. ділянки

За станом вилитої крові: незагноєна гематома, інфікована гематома, інкапсульована гематома

За відношенням до просвіту кровоносної судини: не пульсуюча, пульсуюча, роспираюча

Синдром позиційного стискання – закриті ушкодження м’яких тканин без значного їх розчавлення, що виникає при довготривалому стисканні тканей масою власного тіла

Лікування: перші 24-28 годин холод, с 3-ї доби теплові процедури, троксевазин гель, гепаринова мазь та ін.

Рана – порушення цілісності шкіри або слизової оболонки на всю їх товщину, що викликано механічною дією: забиті, рвані, різані, колоті, рублені, укушені, розчавлені, скальповані

Забиті рани: нерівні краї, точкові крововиливи, синці, зона крайового некрозу, зяяння країв рани

Рвані рани: неправильна форма країв, відшарування або відрив тканин, крововиливи, часто наскрізні

Різані рани: лінійна або веретеноподібна форма, практично рівні краї, зяяння рани, кровотеча

Колоті рани: вузький та довгий рановий канал, незначне розходження країв рани, утворення гематом та кишень

Рублені рани:значні ушкодження, щілиноподібна форма, велика глибина. супроводжуються переломами кісток

Укушені рани: нерівні розчавлені краї, травматична ампутація, інфікування мікрофлорою порожнини рота

Особливості поранень м’яких тканин обличчя

• Велика кількість рихлої клітковини, наявність густої капілярної сітки, еластичність шкірних покровів è значний набряк тканин, що швидко розвивається

• Густа капілярно-венозна сітка, протока слинної залози, м’язова маса язика è профузна кровотеча, порушення дихання

• Параліч або парез мімічних м’язів è спотворення обличчя

• Втрата замикаючої функції кругового м’язу рота або очного яблука è постійна слинотеча та мацерація шкіри, кон’юнктивіт, блефарит та ін.

• Наявність залозистих структур è стійкі слинні нориці

• Ушкодження магістральних судин (сонні, язичні, нижньощелепні артерії, внутрішні та зовнішні яремні, лицеві вени è гостра крововтрата, повітряна емболія, гематома, стенотична асфіксія

• В період загоєння ран рубцеві стягнення можуть викликати виворіт повік, крил носа, губи з розвитком слино-, сльозотечі è спотворення обличчя.

Фази загоєння ран м’яких тканин:

• Початковий період мікробного забруднення та очищення рани (0-48 годин)

• Період дегенеративно-запальних змін (формування грануляційної тканини, зменшення лімфоїдної інфільтрації, збільшення кількості фібробластів, утворення сполучнотканинного матриксу) – (3-5-а доба)

• Період активного росту фіброзної, епітеліальної тканини, ретракція рани, первинний рубець (5-12-а доба)

• Завершення формування первинного рубця, зникнення набряку, інфільтрації оточуючих тканин – дегідратація, швидке наростання фіброзних та колагенових волокон (12-18-а доба)

• Період остаточного формування рубця (до 0,5 – 1 року).

Екстрена допомога при ушкодженнях м’яких тканин обличчя та шиї

Екстрена допомога пацієнтам з ушкодженням м’яких тканин обличчя та шиї спрямована на зупинку кровотечі, попередження асфіксії та шоку. Ранову поверхню покривають асептичною пов’язкою, уводять протиправцеву сироватку та анатоксин. Для зменшення набряку м’яких тканин рекомендується застосування холоду на ділянку ушкодження.

Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани

– це перше хірургічне втручання, що проведене за первинними показаннями з метою профілактики ранової інфекції.

Компоненти ПХО:

• розсічення рани для ревізії, ліквідації кишень, розривів

• висічення нежиттєздатних некротизованих тканин

• накладання швів

Методика:

• механічна обробка шкіри в ділянці поранення

• механічне очищення рани

• зупинка кровотечі

• огляд і ревізія рані та ранового каналу

• видалення сторонніх тіл;

• накладання швів

Обробка рани починається з ретельного її промивання ізотонічним розчином хлориду натрію або слабим антисептичним розчином та очищення оточуючої шкіри від засохлої крові та грязі. Застосування для промивання ран, особливо тих, що кровоточать, розчинів перекису водню або перманганату калію не рекомендується через їх глибокий вплив на ранову поверхню. Ретельна обробка шкіри та гоління обов’язкові, але контакту з раною при цьому слід уникати. Промиту рану висушують та ще раз обробляють антисептиками.

При забрудненні ран та саден шкіри мілкими сторонніми тілами (піском, кусочками гравію, асфальту, шлаку, деревини, скла) необхідне їх ретельне видалення шляхом рясного промивання, миття ран із застосуванням щітки. При промиванні ран в порожнині рота можна використовувати зубну щітку. Якщо сторонні тіла упроваджуються в товщу тканин, то їх необхідно видалити із застосуванням хірургічного інструмента. В іншому випадку, після заживлення ран та саден, можуть виникнути нориці, які тривало не загоюються, з гнійним відокремлюваним. Або, якщо сторонні тіла мають темне забарвлення, вони створюють «татуювання» рубців та шкіри навколо них.

Після механічного очищення рани можна починати її хірургічну обробку.

Показання до видалення сторонніх тіл:

• поверхневе їх розташування

• локалізація в щілині перелому або поблизу крупних судин

• обмеження рухів нижньої щелепи

• порушення функцій дихання та вживання їжі

• виникнення та підтримка запального процесу

• локалізація в порожнині носа або у верхньощелепному синусі

Види швів:

– первинний глухий шов – накладається в перші 24-36 г за відсутності запальних явищ в рані та проведенні антибактеріальної терапії

– первинний відстрочений шов – накладається в перші 36-72 г при незначних запально-інфільтративних процесах

– вторинний ранній шов – накладається на 5-12-у добу за відсутності запального процесу в рані

– вторинний пізній шов – накладається на 12-20-у добу після висічення грануляцій

– пластинчасті шви:

• зближуючі (звичайні та кисетні) для постійного зближення країв рани з дефектом тканин

• направляючі для зменшення натягу

• розвантажуючи для тимчасового утримання шкірно-м’язових клаптів

• утримуючі

• шви для глухого закриття гранулюючи ран

• «обшивання» країв рани – у випадках обширних ушкоджень м’яких тканин, які поєднуються з одночасним ушкодженням щелеп. Швами з’єднуються краї шкіри із слизовою оболонкою порожнини рота  попередження інфікування рани та розвитку рубцевої контрактури

Первинна пластика при обробці ран обличчя

Важкість спотворення обличчя визначається величиною втрати тканин та наявністю ушкоджень повік, губ, периферичної частини носа. Саме ці ушкодження можуть привести до розвитку важких функціональних та естетичних порушень у потерпілого.

Для ран обличчя характерно значне їх зяяння, обумовлене скороченням мімічних м’язів у товщі м’яких тканин, що створює враження вади та у тих випадках, коли немає втрати тканин.

В цих умовах необхідно визначити, чи є така вада справжньою. Це досягається зближенням країв рани у необхідному напрямі без натягування. Якщо такий прийом не досягає мети, то вада є справжньою. Наявність справжньої вади потребує застосування первинної пластики для закриття усіх ранових поверхонь та збереження нормальної форми та функції ушкодженої ділянки. Вибір способу пластики залежить від величини, глибини та локалізації вади. Найчастіше застосовують клапті на живлячій ніжці з оточуючих тканин.

Рекомендується при висіченні нежиттєздатних тканин надати ваді певну геометричну форму (ромбоподібну, чотирикутну, трикутну) та залежно від цього здійснювати місцево-пластичну операцію.

При неможливості використовувати місцеві тканини ранові поверхні, залежно від механізму ушкодження, закривають вільними, розщепленими або повношаровими шкірними клаптями. Розщеплені шкірні трансплантати слід переважно запозичувати з зовнішньої поверхні стегна, повношарові – з внутрішньої поверхні плеча, завушного простору. Шкірний трансплантат за формою та розміром завжди має відповідати рановій поверхні, що закривається. Для забезпечення приживлення шкірного трансплантата необхідно ретельно пришити його до країв рани та притиснути на 6-7 днів до дна рани давлючою пов’язкою з мілких кусочків марлі, що просочена антисептиком.

При утворенні клаптевої рани наявність достатньо широкої живлючої ніжки дає можливість після видалення усіх нежиттєздатних ділянок на клапті використовувати його для закриття ранової поверхні. Якщо живляча ніжка вузька та не забезпечує життєздатність клаптя, то його можна перетворити на вільний трансплантат. Клапоть змазують 2% розчином йоду з обох боків. Гострим скальпелем висікають усі нежиттєздатні та сильно забруднені ділянки і усю жирову клітковину до дерми. Шкірний реплантат промивають у теплому ізотонічному розчині хлориду натрію, що вміщує антибіотики, протирають серветкою, яка просочена ізотонічним розчином хлориду натрію з етиловим спиртом у співвідношенні 1:1, та роблять декілька наскрізних насічок. Після цього клапоть укладають на місце, ретельно підшивають його до країв рани та притискують його до дна пов’язкою. Рекомендується у ділянку дна та країв рани увести розчин антибіотиків. За такою ж методикою можна використовувати для закриття ранової поверхні повністю відторгнуту шкіру, якщо вона не розім’ята та не забруднена. Після приживлення такі клапті значно відрізняються від оточуючих покровів за кольором, тургором, еластичності. Цьому їх використання на обличчі доцільне лише у якості тимчасових заходів.

Особливої ретельності слід дотримуватися при первинній обробці та загоюванні ран повік, губ та крил носа, тому що ці ділянки обличчя мають важливе функціональне та естетичне значення. Рани повік, носа та губ мають бути оброблені та повністю епітелізовані простим зшиванням чи використанням прийомів первинної пластики в будь-які терміни госпіталізації пацієнта (за необхідності після попередньої підготовки рани). Якщо ці рани залишити для вторинного заживлення, то виникає рубцева деформація, що викликає порушення форми та функції ушкодженого органа.