Комбіновані механо-радіаційні ураження

Комбіновані ураження такого роду викликаються одночасним або послідовним впливом іонізуючого випромінювання та механічних пошкоджуючих факторів.

Променеві ураження можуть виникати при зовнішньому або внутрішньому опромінюванні, вони можливі при вибухах ядерних боєприпасів різного роду, а також при аваріях і катастрофах на атомних субмаринах і надводних кораблях, атомних електростанціях. Крім того, зовнішньому опромінюванню можуть підлягати військові при роботі на ядерних енергетичних установках і на обладнанні, що має у своєму складі джерела радіоактивного випромінювання. Це, як правило, -частки і нейтрони.

Загальними пошкоджуючими факторами ядерного вибуху є:

• ударна хвиля;

• проникаюча радіація;

• світлове випромінювання;

• радіоактивне зараження місцевості і повітря;

• електромагнітний імпульс.

Ударна хвиля. в залежності від середовища, в якому розповсюджується ударна хвиля, її називають, відповідно, повітряною ударною хвилею, ударною хвилею у воді та сейсмовибуховою хвилею в грунті.

Повітряна ударна хвиля представляє з себе різке стискання повітря, що розповсюджується від епіцентру вибуху з надзвуковою швидкістю. вона викликає акустичну травму, баротравму, механічні пошкодження. Найбільш часто виникають переломи кінцівок, хребта та черепа, струси та контузії головного мозку, розчавлення.

Проникаюча радіація виникає в момент вибуху боєприпасів (-проміні та швидкі нейтрони) або при розпаді радіоактивних речовин і внаслідок наведеної радіоактивності різних елементів води, повітря та землі.

При інгаляції парів радіоактивних речовин і при надходженні їх із брудною водою та їжею розвивається внутрішнє опромінювання організму. Загальними шляхами надходження радіоактивних речовин є дихальний та травневий тракти. Радіоактивні речовини попадають до легенів при диханні повітря, в якому є пилові частки з сорбированими на них радіоактивними ізотопами. пилові частки, проходячи скрізь дихальні шляхи, частково залишаються в порожнини рота, надходять до травневого тракту, попадають до легенів і там затримуються. Ступінь затримання речовин легенями залежить від дисперсності речовини: великі пилові частки затримуються у верхніх дихальних шляхах, менші попадають до легенів. Радіоактивні речовини швидко всмоктуються у кров і розповсюджуються по всьому організму. При радіоактивному забрудненні місцевості радіонукліди разом з їжею та водою надходять до травного тракту і потім у кров. Розчинні сполучення всмоктуються краще, ніж нерозчинні. Суттєво гірше радіоактивні речовини проникають скрізь шкіру. однак при високому ступені забруднення шкіри і особливо в присутності органічних розчинників (ефір, бензол, тазол) проникливість шкіри збільшується, і радіоактивні речовини проникають у кров у великій кількості.

Багато з радіоактивних речовин, крім того, що є джерелами іонизуючого випромінювання, мають безпосередньо токсичний ефект, таким чином володіють не одним, а двома уражуючими факторами. Токсичні речовини особливо відчутно проявляються, коли до організму поряд з радіоактивним ізотопом надходить стійкий ізотоп.

Конкретна клінічна картина ураження залежить від складу радіоактивних ізотопів, від розподілу їх по органах і тканинах. Вони призводять до довготривалого внутрішнього опромінення, що веде до розвитку хронічної променевої хвороби або сприяє розвитку пухлин.

Світлове випромінювання ядерного вибуху надходить від області ядерного вибуху, що світиться і являє собою електромагнітне випромінювання в ультрафіолетовій, видимій та інфрачервоній частинах спектру. В першій – коротокостроковій, фазі переважає випромінювання в ультрафіолетовій частині спектру, пізніше – видимій та інфрачервоній. Пошкоджуюча дія світлового випромінювання визначається потужністю та довготривалістю світлового імпульсу і залежіть від виду боєприпасів.

Випромінювання в ультрафіолетовій частині спектру не має вираженого теплотворного ефекту, але викликає інтенсивну пігментацію шкіри, яка може зберігатись впродовж довгого часу. Випромінювання у видимій та інфрачервоній частинах спектру викликає опіки, що в якійсь мірі нагадують опіки спалахом вольтової дуги. Опіки можуть з’являтися навіть на покритих одягом ділянках шкіри. Ураження шкіряних покровів світловим випромінюванням ядерного вибуху мають профільний характер. В низці випадків можуть супроводжуватись опіками полум’ям від одягу та навколишніх предметів. Для дистантних опіків світловим випромінюванням внаслідок короткострокової потужності дії променевої енергії характерна наявність чіткої межі ураження як по периметру опікової рани, та і в глибину. В де-яких випадках може мати місце відшарування поверхневих шарів опікового струпу від незначно змінених підлеглих тканин.

При вибуху ядерних і нейтронних боєприпасів малої та понад малої потужності в структурі санітарних втрат будуть переважати радіаційні втрати. При вибуху ядерних боєприпасів потужністю 10 кт і більше радіуси дії ударної хвилі, світлового випромінювання, проникаючої радіації майже співпадають, тому в вогнищі ураження переважають комбіновані радіаційно-механічні ураження. При збільшенні потужності боєприпасів у структурі уражень буде зростати частка потерпілих з механічною та термічною травмою. При вибуху боєприпасів потужність більше 100 кт буде переважати термічна травма.

Комбіновані радіаційно-механічні ураження щелепно-лицевої області являють собою комбінацію ран та опіків цієї локалізації з дією на організм проникаючої радіації або з забрудненням раневої поверхні та обличчя радіоактивною пилюкою.

Вплив променевого пошкодження на перебіг вогнепальної рани:

• сповільнюються та порушаються репаративні процеси в рані;

• збільшується розвиток інфекційних ускладнень місцевого (нагноєння рани) та загального (сепсис) характеру;

• скорочується тривалість прихованого періоду променевої хвороби;

• збільшується тяжкість променевого пошкодження;

• знижується поріг розвитку променевої хвороби на фоні тяжкого вогнепального поранення.

Дія проникаючої радіації на організм характеризується комплексом патологічних змін у ньому, що одержали назву променевої хвороби. Сполучення її з механічною травмою або з вогнепальним пораненням придає особливість патології та кліні­ці комбінованого радіаційного ураження щелепно-лицевої області. Механічна травма обумовлює більш тяжкий перебіг променевої хво­роби. В свою чергу променева хвороба ускладнює перебіг раневого процесу. Своєрідність в перебігу раневого процесу і загоюванні ран на фоні променевої хвороби має назву – синдром взаємного обтяження. Головними проявами цього синдрому є: розвиток травматичного шоку, схильність до крововиливів і кро­вотечі, розвиток некрозу пошкоджених тканин, лейкопенія, знижен­ня резистентності організму до різних шкідливих на нього дій, більш частий розвиток інфекційних ускладнень ран, а також виникнення гнійних процесів в осередках одонтогенної інфекції.

Особливості клініЧНИХ ПРОЯВ пошкоджень щелепно-лицевої ДіЛЯНКИ в різні періоди променевої хвороби

По тяжкості радіаційного ураження променеву хворобу прийнято розподіляти на чотири ступені:

І ступінь (легкий)	– розвивається при загальному опроміненні дозою 150-200 Р
II ступінь (середньої тяжкості)	– розвивається при загальному опроміненні дозою 200-400Р
III ступінь (тяжкий)	– розвивається при загальному опроміненні дозою 400-600 Р
ІV ступінь (дуже тяжкий)	– розвивається при загальному одноразо­вому опроміненні дозою більше 600 Р

В розвитку променевої хвороби розрізняють чотири періоди:

• перший, або період первинних реакцій;

• другий, або прихований період;

• третій, або період розвитку променевої хвороби;

• четвертий період реконвалесценції або період видужання.

В залежності від тяжкості радіаційного ураження клінічна характеристика і тривалість кожного з цих періодів можуть бути різними. Так, при легкому ступені променевої хвороби первинні реакції клінічно не виявляються, другий період продовжується дуже довго, а третій протікає при задовільному стані уражених і закінчується повним видужанням потерпілих. В той же час, при тяжкій чи дуже тяжкій формі первинні реакції проявляються дуже бурхливо. Слизова оболонка порожнини рота і особливо ясен під­лягають запально-некротичним змінам, що проявляються гіпере­мією та набряком слизової оболонки порожнини рота, включаючи зів з його лімфатичним апаратом і глотку. Утворюються болісні кровоточиві тріщини, афти і виразки, на губах і язиці – тріщини, котрі покриваються густою, з неприємним запахом слиззю. Присут­ність геморагічних і некротичних змін в порожнині рота часто бувають поганими прогностичними ознаками.

В період видужання – в ІV періоді гострої променевої хво­роби, зникають геморагічні прояви, відторгаються некротичні тканини, наступає поступове загоювання ерозій і виразок.

Такі пошкодження характеризуються не тільки тяжким і довгим перебігом раневого процесу, а і більш тяжкою клінікою променевої хвороби з скороченням І і ІІ періодів і продовженням ІІІ і ІV періодів. Це необхідно враховувати при виборі часу і методів лікування ран оперативним шляхом.

При високих дозах зараження раневої (опікової) поверхні в рані наступають виражені дегенеративно-некротичні зміни, а здатність клітин до розмноження знижується або повністю зу­пиняється. На цьому фоні часто виникають гнійні процеси і сильні вторинні кровотечі внаслідок узурації стінок навіть великих судин.

Такий ускладнений раневий процес може спостерігатись при радіоактивному зараженні в дозі, що перевищує 4-5 мілірентген на годину.

Для переломів кісток лицевого скелету при комбінованих радіаційних ураженнях характерні затримка початку консолідації, повільне і недосконале утворення кісткової мозолі, схильність до утворення несправжніх суглобів, розсмоктування вже сформо­ваної кісткової мозолі. Збільшується можливість виникнення ос­теомієліту, анаеробної інфекції, флегмон, сепсису. Особливістю перебігу комбінованих радіаційних уражень є те, що вони проявля­ються на загальному фоні променевої хвороби з чим, в основному, і пов'язана тяжкість цих уражень.

В результаті масового радіаційного впливу (іноді за рахунок контактного забруднення відкритих частин тіла) виникає проме­невий опік, котрий нерідко пошкоджує і глибше розміщені тканини, підшкірну клітковину, м'язи.

В перебігу радіаційних опіків розрізняють чотири періоди, тривалість їх залежить від дози впливу:

Перший період – початкова реакція на опромінення виявляється у вигляді почервоніння різної інтенсивності (опромінення в дозі 800-1000 рад) в перші години після травми. Різке почервоніння супроводжується розвитком набряку, що з'являється до кінця першої доби після опромінення і зберігається на протязі 2-6 діб.

Вслід за зникненням початкової еритеми та набряку наступає ІІ період – прихований. Тривалість його від одної доби до 2 місяців.

ІІІ період – період розпалу: ураження шкіри (або гострого запалення) характеризується виникненням вторинної еритеми, після чого з'являються пухирі. В послідуючому на місці пошкоджених пухирів виникають ерозії та виразки з підритими краями і дном брудно-сірого кольору. При дозі 800-1500 рад на шкірі після вторинної еритеми розвивається суха десквамація, що закінчується пігментацією і затвердінням шкіри, закупоркою сальних залоз. При дозі 1800-2500 рад прихований період триває 8-15 діб. В подальшому з'являється вторинна еритема, виникають пухирі, а потім і виразки. На про­тязі 2-3 місяців процес закінчується епітелізацією. В більш пізні строки на уражених місцях виникають трофічні виразки. При дозі більше 2500 рад прихований період триває 4-7 діб. Відмічаються значні некротичні процеси і довгий відновлювальний період.

Особливості перебігу раневого процесу у розпал променевої хвороби: профузні кровотечі, розвиток раневого та одонтогенного сепсису, запальні та виразково-некротичні ураження слизової оболонки порожнини рота та ротоглотки, мигдалин.

Надання медичної допомоги при комбінованих радіаційно-механічних ураженнях щелепно-лицевої ДіЛЯНКИ на полі бою та етапах медичної евакуації

Дуже важливе значення має надання першої медичної допо­моги в осередку ураження, що передбачає тимчасову зупинку кровотечі, попередження зупинки дихання, боротьбу з шоком, попередження вторинного мікробного забруднення ран і опікової поверхні, застосування радіопротекторів. Здійснюється:

• введення знеболюючих засобів (1 мл 2 % розчину промедолу) за допомогою шприц-тюбика;

• звільнення порожнини рота і носових ходів від бруду, пилюки та інших сторонніх тіл;

• дача антибіотиків, радіопротекторів, етаперазіну, які є в аптечці індивідуальній (АІ);

• накладання асептичної або утримуючої відламки щелеп пов'язки;

• надівання шолому для поранених в голову;

• винос та вивіз потерпілих за межі забрудненої зони.

У разі радіоактивного забруднення одягу і шкірного пок­риву після виходу із зони зараження проводять їх часткову са­нітарну обробку.

Долікарська допомога доповнює першу медичну. На МПБ здійснюється контроль або виправлення неправильно накладеної пов'язки, перевіряється час накладання джгута, вводяться повторно знеболюючий засіб, серцеві (1 мл 10 % розчину кофеїну), дихальні (1 мл 0,1 % розчину лобеліна) засоби.

Після надання першої і долікарської допомоги фельдшер МПБ здійснює медичне сортування і організує евакуацію потерпі­лих на МПП, де їм надається перша лікарська допомога.

Перша лікарська допомога (МПП) передбачає проведення слідуючих заходів: радіометричний контроль за радіоактивним зара­женням шкіри, обмундирування. Здійснюється дезактивація – видалення радіоактивних речовин з поверхні або з об’єму заражених об’єктів з метою попередження радіаційного пошкодження. Проводять часткову санітарну обробку і беззондове промивання шлунку. Здійснюється тимчасова зупинка кровотечі, попередження розвитку шоку, тран­спортна іммобілізація при переломах щелеп, профілактика інфекцій­них ускладнень ран, заміна пов'язок при забрудненні рани (опі­кової поверхні) радіоактивними речовинами (РР).Заповнюється первинна медична картка. Потерпілі готуються до евакуації.

Кваліфікована медична допомога (ОМедБ, ОМЗ) передбачає дезактивацію, медичне сортування поранених на сортувальному посту. Хто потре­бує, направляється на спеціальну обробку. Направлення до перев'я­зочної проводиться в залежності від тяжкості пошкодження: в пер­шу чергу, другу, третю та четверту чергу. В першу чергу прово­диться боротьба з шоком та асфіксією, кровотечами. У всіх по­терпілих стоматолог оглядає рани, з'ясовує обсяг допомоги та пункт подальшого призначення.

Здійснюється остаточна зупинка кровотечі, видалення з рани вільно розміщених чужорідних тіл, осколків, вторинних пошкод­жуючих снарядів, промивання та багаторазове орошення рани (при радіаційному забрудненні її), накладання асептичної пов'язки, іммобілізація відламків стандартними шинами.

У всіх потерпілих вгамовується спрага та проводиться годування.

Спеціалізована медична допомога надається в щелепно-лицевих відділеннях спеціалізованих шпиталів для лікування поранених у голову, шию та хребет, в шпиталях для лікування легкопоранених, а також в стоматологічних відділеннях других шпиталів. Тут проводиться радикальна хірургічна обробка ран та лікування в повному обсязі до видужування, за винятком тих, котрі потребують довготривалого (що перевищує 2-3 місяці) багатоетапного лікування. Ці потерпілі зразу ж після проведення хірургічної обробки направляються в шпиталі внутрішнього району країни.

Основний принцип лікування комбінованих радіаційних пошкоджень –необхідність використання прихованого періоду (до перших проявів розвитку променевої хвороби) для ПХО, кісткової пластики та реконструктивних втручань.

Принципи хірургічної обробки ран, забруднених радіоактивними речовинами (по В.В. Фіалковському, 1966 р.):

1. ПХО здійснюють в ранні строки – 24-48 годин після пошкодження (рання ПХО рани);

2. ПХО повинна бути одномоментною, вичерпною та закінчуватися здійсненням постійної іммобілізації кісткових відламків, накладанням первинних швів на рану м’яких тканин, місцевим та загальним (внутришньом’язевим) введенням антибіотиків;

3. Повинна проводитись ретельна ревізія рани;

4. Остаточна зупинка кровотечі в рані здійснюється прошиванням судин разом з м’якими тканинами;

5. Обов’язкове видалення усіх чужорідних тіл, особливо металевих;

6. Використання оперативних методів іммобілізації відламків, обмеження використання назубних металевих шин;

7. При наявності глибоких сліпих кишень та ходів, останні повинні бути розсічені для видалення чужорідних тіл, відламків зубів та кісток, для промивання та аерації рани;

8. Для попередження некротичних виразок та пошкоджень слизової оболонки та шкіри в розпал променевої хвороби, в усіх випадках рану закривають зближенням її країв, або за допомогою викроювання та переміщення клаптів сусідніх тканин;

9. При ушиванні ран з дефектами тканин краї рани зближують, а проміжки рихло тампонують марлею та закривають асептичною пов’язкою;

10. Обов’язковий щоденний нагляд за раною;

11. У період реконвалесценції застосовують вторинні шві.

В період розпалу променевої хвороби дозволяється опера­тивне втручання при виникненні самих невідкладних показників до цього. В цей період розвивається геморагічний синдром, що характеризується погіршенням згортання крові. Тому під час оперативних втручань по життєвим показникам необхідно одночасно проводити інтенсивну загальну терапію з метою підвищення згор­тання крові (гемотрансфузії, внутрішньовенне введення тромбоцитарної маси і консервованої плазми, місцеве застосування гемо­статичної губки та ін.).

При проведенні первинної хірургічної обробки ран, зараже­них РР, необхідно більш повно видаляти некротичні тканини та чужорідні тіла, так як при цьому видаляється значна частина РР. Цьому ж сприяє і промивання ран 0,1 % розчином натрію хлориду, розчинами антисептиків, застосування адсорбуючих речовин для підсилення дренування рани.

Радіаційні рани після первинної хірургічної обробки підлягають повторному дозиметричному контролю і, при наяв­ності високого рівня зараження, знову обробляються. Якщо після обробки виявляється зараження РР, тоді рана не зашива­ється, а рихле тампонується.