3.Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция).

Названия предыдущих дисциплин	Приобретённые навыки
1. Топографическая анатомия.	Определить анатомические области повреждения.
2. Общая хирургия.	Определить тип кровотечения и степень его тяжести.
3. Военно-полевая хирургия.	Определить характер огнестрельного ранения, порядок оказания медицинской помощи, порядок эвакуации.
4. Фармакология.	Назначить схему медикаментозного лечения.
5. Рентгенология.	Определить необходимый метод обследования.

4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1.Первичный шов.	Это шов, который накладывается на рану к развитию в ней явлений воспаления.
2. Вторичный шов.	Это шов, который накладывается на рану после вторичной обработки.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Общая характеристика огнестрельных ран. 2. Особенности огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 3. Классификация огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 4. Методы диагностики огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 5. Определение травматической болезни. 6. Периоды травматической болезни. 7. Особенности проявления травматической болезни у челюстно-лицевых раненых. 8.Классификация осложнений огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 9.Клинические проявления непосредственных осложнений огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 10. Клинические проявления ранних осложнений огнестрельных повреждений тканей челюстно-лицевой области. 11. Объем и порядок оказания медицинской помощи раненным на этапах эвакуации.

4.3.Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1. Наложить повязку - «чепец». 2. Наложить восьмиобразную повязку.

5.Содержание темы: Классификация повреждений челюстно-лицевого участка военного времени (по Кабакову)

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.

По локализации:

А. Травмы мягких тканей:

1. изолированные с повреждением: а) языка; б) слюнных желез; в) крупных нервов; г) крупных сосудов;

2. сочетаные.

Б. Травмы костей: а) нижней челюсти; б) верхней челюсти; в) скуловых костей; г) костей носа; д) двух костей и более.

По характеру ранения: сквозные, слепые, касательные ранения;

ранения, которые проникают в полость рта, носа, гайморовую пазуху.

По механизму:

1. Огнестрельные повреждения: пулевые, осколочные, шаровидными и стреловидными элементами.

4. Неогнестрельные повреждения: ушибленные, колотые, резаные, рубленные.

II. Комбинированные повреждения.

III. Ожоги.

IV. Отморожения.

Все ранения условно разделяются на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Повреждения могут быть изолированными одиночными, изолированными множественными, сочетанными изолированными и сочетанными множественными.

Анатомо-топографические и физиологические особенности челюстно-лицевой области, которые обусловливают особенности травм этой области:

• богатое кровоснабжение, которое обусловливает обильное кровотечение с кровопотерей, повреждение крупных и магистральных сосудов;

• развитая лимфатическая система, которая обусловливает быстрое развитие отека и высокие регенераторные и противоинфекционные возможности тканей;

• богатая иннервация участка, которая обусловливает выраженный болевой симптом и развитие шока, а как осложнения травм - парезы и параличи чувствительных и двигательных нервов;

• наличие мимической мускулатуры, которая обусловливает несоответствие внешнего вида раненого тяжести повреждения за счет зияния краев ран и искажения лица;

• близость жизненно важных органов - головного мозга, органа зрения, слуха, обоняния, которое обусловливает развитие синдрома взаимного отягощения и сочетанных травм;

• наличие в боковых зонах и в участке дна полости рта больших слюнных желез, которые обусловливают возможность повреждения их протоков и паренхимы с образованием травматических слюнных кист, слюнных свищей, стенозов и облитерации протоков;

• наличие клетчаточных пространств, обусловливающее развитие гнойных осложнений и повреждений;

• наличие зубов, пломб или ортопедических конструкций в полости рта, которые служат вторичными снарядами и обусловливают развитие асфиксии;

• наличие обильной микрофлоры в полости рта, носа, рото- и носоглотки, которая обусловливает гнойно-воспалительные осложнения повреждений;

• невозможность самостоятельного приема пищи и невозможность традиционного питания в результате повреждений тканей полости рта, челюстей, жевательных мышц и мышц глотки;

• невозможность использования обычного противогаза за счет наличия ранений и развития отека тканей.

При всех огнестрельных ранениях и повреждениях мягких тканей лица, с точки зрения течения раневого процесса, целесообразно выделять четыре периода, согласно которым и проводят лечебные мероприятия.

Первый период - приблизительно 48 часов после ранения - характеризуется преобладанием в ране явлений травматического отека без выраженных признаков воспаления инфекционного происхождения. Этот период следует считать наиболее благоприятным для проведения первичной хирургической обработки, а в некоторых случаях - для первичных пластических операций.

Второй период - с третьего дня после ранения до очистки раны и появления видимых грануляций. Он характеризуется наличием в ране в той или иной степени выразительного воспалительного процесса с явлениями инфильтрации тканей вокруг раны, экссудации, иногда нагноения, а при проникающих в ротовую полость ранениях - развитием гнилостной инфекции. К концу 8-12 суток при отсутствии осложнений, заканчивается отторжение некротических тканей, рана очищается и появляются грануляции. Задача лечения в этот период состоит в ограничении воспалительного процесса и ускорении отторжения некротизированных тканей.

Третий период - гранулирование раны. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ускорение роста грануляций. Часто имеются показания к раннему вторичному шву и ранней пластике.

Четвертый период - эпителизация и рубцевание раны. Если к 4-5 месяцу не происходит келоидного перерождения рубца, он становиться мягким, подвижным, безболезненным.

Эвакуационно-этапная система лечения ранящихся (по Оппелю)

Поле боя (первая медицинская помощь):

• предотвращение угрозы смерти раненого путем освобождения из под завалов, гашения пылающей одежды;

• временная остановка наружного кровотечения путем наложения давлящей повязки;

• наложение на рану асептической повязки с использованием пакета перевязочного индивидуального (ИПП);

• обеспечение раненому положения лицам вниз для предупреждения асфиксии;

• устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови и возможных инородных тел, фиксацию языка при его западании;

• введение обезболивающего средства с помощью шприц-тюбика;

• прием противорвотных средств из аптечки индивидуальной (АИ);

• надевание на потерпевшего противогаза для раненных в голову в случае поражения местности ОВ и вынос пострадавшего с места ранения;

• введение антидотов пораженным отравляющими веществами;

• утоление жажды раненного (при тяжелых ранениях - один конец бинта надо окунуть в флягу с водой, второй - в рот раненного).

Для оказания первой медицинской помощи в первую очередь используются медицинские средства, которые есть у раненого (АИ, ИПП).

Медицинский пункт батальона (доврачебная помощь) дополняет первую медицинскую помощь. Её главные задачи:

• контроль и исправление ранее наложенных повязок;

• введение обезболивающих или сердечных препаратов;

• борьба с асфиксией;

• временная остановка кровотечения;

• прием антибиотиков;

• прием противорвотных препаратов (по показаниям);

• согревание раненных, которые находятся в шоковом состоянии;

• утоление жажды;

• подготовка к эвакуации.

Характер и объем медицинской помощи при асфиксии и кровотечении такой же, как и при оказании первой медицинской помощи. Замену повязки осуществляют лишь в тех случаях, когда повязка не отвечает своему назначению. В других случаях осуществляют лишь осмотр повязки или подбинтовку. Оптимальные сроки оказания доврачебной помощи 1,5-2 часа с момента ранения.

Медицинский пункт полка (первая врачебная помощь) предусматривает проведение следующих мероприятий:

• остановка кровотечения;

• устранение асфиксии всех видов;

• осуществление транспортной иммобилизации при лоскутных рваных ранах мягких тканей лица;

• исправление неправильно наложенных и сильно промокших повязок;

• введение антибиотиков, сердечных и обезболивающих лекарств;

• проведение противошоковых мероприятий;

• введения столбнячного анатоксина при открытых, особенно загрязненных ранах челюстно-лицевой области;

• утоление жажды;

• заполнение первичной медицинской карточки;

• подготовка к эвакуации.

Большая часть потерпевших с повреждениями челюстно-лицевой области получает медицинскую помощь в перевязочной МПП. Оптимальные сроки оказания первой врачебной помощи 4-5 часов с момента ранения.

Отдельный медицинский батальон (квалифицированная медицинская помощь) раненым в челюстно-лицевой области предусматривает проведение таких мероприятий:

• устранение асфиксии;

• окончательная остановка кровотечения и борьба с острой кровопотерей;

• предупреждение и борьба с шоком;

• хирургическая обработка рвано-лоскутных и сильно загрязненных землей ран лица;

• питание раненных;

• подготовка к дальнейшей эвакуации.

Первичная хирургическая обработка ран, как правило, не должна проводиться в ОМедБ, как это было во вторую мировую войну. Сейчас доказано (М. В. Мухин, Я.М. Збарж, Б.Д. Кабаков), что полноценную и радикальную хирургическую обработку целесообразно проводить в специализированных госпиталях. Исключение составляют раненные с легкими поверхностными повреждениями мягких тканей и тяжело раненные, которые по жизненным показаниям не могут быть направлены дальше. Все челюстно-лицевые раненные независимо от вида ранения и общего состояния должны быть осмотрены врачом-стоматологом в перевязочной при снятых повязках. Это необходимо делать потому, что на этом этапе раненый должен получить дальнейшее эвакуационное назначение. Врач-стоматолог оценивает тяжесть ранения, уточняет диагноз, устанавливает очередь в оказании помощи:

I очередь - челюстно-лицевые раненные, которые нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям (с признаками шока, кровотечением, асфиксией);

II очередь - раненные с явлениями умеренного нарушения дыхания, языка, с очень промокшими повязками, а также все раненные с сочетанными и комбинированными повреждениями;

Ш очередь - слепые ранения;

ІV очередь - все другие пострадавшие с легкими ранениями.

Врач-стоматолог производит промывание полости рта растворами антисептиков, организовывает питание раненных, утоление жажды. Кроме того, он ведёт сортировку и временно госпитализирует нетранспортабельных. С этой точки зрения, прежде всего, раненных распределяют на 2 группы:

- раненные, которые не подлежат в дальнейшем эвакуации. Это лица с поверхностными повреждениями мягких тканей лица без дефектов тканей. После хирургической обработки ран и наложения швов их оставляют в ОМедБ в команде выздоравливающих. Через 8-10 суток они возвращаются в свои части.

- раненные с очень тяжелыми повреждениями, их оставляют для временной госпитализации с целью выведения из этого состояния. Отбор и временная госпитализация нетранспортабельных (на срок от 2 до 10 суток) проводится по таким показателям: а) после перенесенной острой кровопотери; б) состояние шока; в) угроза асфиксии; г) угроза кровотечения; д) необходимость в неотложной хирургической стоматологической помощи.

Оптимальные сроки оказания квалифицированной медицинской помощи - 8-12 часов с момента повреждения (ранения).

Специализированный хирургический полевой передвижной госпиталь (специализированная помощь):

• исчерпывающая помощь при кровотечении, асфиксии и шоке, если она не была обеспечена на предыдущих этапах;

• конечная остановка кровотечения и ее профилактика;

• радикальная первичная хирургическая обработка ран мягких тканей лица и ротовой полости;

• окончательное лечение всех ран мягких тканей за исключением тех, которые требуют многоэтапного лечения (восстановительные операции с помощью филатовского стебля или сложные комбинированные методики);

• лечение ранних осложнений и профилактика поздних;

• проведение ранних восстановительных операций с помощью местных тканей, метода свободной пересадки тканей;

• специальный уход и питание раненных.

Раненные, которые имеют повреждение мягких тканей со значительными дефектами и обезображиванием лица, нарушением функции, которые требуют долгосрочного лечения (больше 2-х месяцев) с использованием многоэтапных восстановительных операций, направляются для дальнейшего лечения в специализированные госпитали внутреннего района страны.

Надо отметить, что последовательность в предоставлении перечисленных видов медицинской помощи не всегда будет соблюдаться. Она будет полностью зависеть от условий боевой и медицинской обстановки, а также от возможностей эвакуации. В результате не всегда раненные будут проходить последовательно все этапы медицинской эвакуации. Наличие санитарного эвакуационного транспорта позволит в некоторых случаях эвакуировать раненых из передовых этапов медицинской эвакуации в военные полевые госпитали или в ОМедБ. Например, это имело место во время боевых действий в Афганистане, когда раненные с поля боя вертолетами доставлялись непосредственно на этапы, где им оказывалась квалифицированная или специализированная медицинская помощь.