4.Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1.Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Термин	Определение
1. Репозиция.	Сопоставление отломков.
2. Иммобилизация.	Выключение из функции, обездвиживание.

4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Принципы лечения переломов костей челюстно-лицевой области? 2. Что такое транспортная иммобилизация отломков костей? 3. На каких этапах медицинской эвакуации целесообразно использовать транспортную иммобилизацию? 4. Виды временной иммобилизации отломков костей лица и челюстей? 5. Что такое постоянная иммобилизация отломков костей челюстно-лицевой области? 6. Виды постоянной иммобилизации отломков костей челюстно-лицевой области? 7. На каких этапах медицинской эвакуации целесообразно использовать постоянную иммобилизацию? 8. Какие методы постоянной иммобилизации применяют при переломах верхней челюсти? 9. Какие методы постоянной иммобилизации применяют при переломах нижней челюсти?

10. Что такое консервативное лечение переломов челюстей? 11. Назовите виды шин, которые применяют для лечения переломов челюстей. 12. Назовите правила наложения шин при переломах челюстей.

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии: 1.Овладеть навыками изготовления и наложения мягких повязок, индивидуальных гипсовых повязок, лигатурного связывания

зубов, стандартных и индивидуальных шин. 2. Усвоить навыки оказания медицинской помощи челюстно-лицевым раненым на этапах медицинской эвакуации. 3. Провести курацию челюстно-лицевого раненого.

5.Содержание темы:

Временная (транспортная) иммобилизация отломков нижней челюсти. Для временной иммобилизации отломков челюсти наиболее эффективным является наложение стандартной транспортной повязки, которая состоит из головной опорной шапочки Збаржа и жесткой подбородочной пращи Энтина. Шапочку закрепляют так, чтобы она плотно лежала на голове, охватывая лобные и затылочные бугры, а концы бинта завязывают на лбу. С помощью резиновой тяги пращу соединяют с головной шапочкой. В зависимости от количества и длины примененных эластичных тяг праща может играть роль давящей или поддерживающей повязки.

Давящие повязки используются: а) для остановки кровотечения; б) при всех переломах верхней челюсти с сохранением большинства зубов на обеих челюстях( давящая повязка в этих случаях позволяет поставить в правильную окклюзию отломки верхней челюсти путем прижатия к ней здоровой нижней челюсти); в) при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда при наличии зубов на обеих челюстях. При всех других переломах наложения давящих повязок противопоказано в связи с возможным дополнительным смещением отломков нижней челюсти, усилением боли и ухудшением внешнего дыхания.

При отсутствии стандартной транспортной повязки самым простым методом фиксации может служить теменно-подбородочная повязка из марлевого бинта, обычная бинтовая повязка, но с эластической тягой, которую легко сделать с помощью булавок и резинок.

Иногда вместо шапочки могут быть использованы пилотка, шлем танкиста, летчика, а вместо пращи - вторая пилотка, кусок ремня или резины, кора дерева и др. Такую импровизированную пращу легко прикрепить к головному убору с помощью булавок и резиновых тяг. В зимнее время вместо пращевидной повязки можно использовать обычную шапку-ушанку, которая одновременно может выполнять роль и шапочки и подбородочной пращи. Для этого нужно опустить клапаны шапки-ушанки и завязать их, предварительно наложив на подбородок повязку из ППИ. Эластичная тяга достигается с помощью резинок, закрепленных булавками.

При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда (если на каждом отломке есть не менее двух устойчивых зубов и на верхней челюсти есть антагонисты) для временной иммобилизации отломков может быть применен метод лигатурного связывания зубов. Для этого необходимы: 1) лигатурная проволока (бронзово-алюминиевая или стальная диаметром 0,3-0,4 мм); 2) анатомический пинцет; 3) кровоостанавливающий зажим Пеана; 4) ножницы по металлу.

Наиболее эффективная и простая следующая методика лигатурного связывания зубов. Проволоку с помощью анатомического пинцета вводят между двумя рядом стоящими зубами в направлении от вестибулярной к язычной стороне. Потом им охватывают шейку одного из зубов и опять выводят через соседний межзубной промежуток у преддверие рта. Дальше этим же концом проволоки охватывают оба зуба с вестибулярной стороны, а свободный от лигатуры зуб - с язычной поверхности. Конец проволоки выводят из полости рта в преддверие между зубами, которые связываются, так, чтобы он оказался рядом с другим концом проволоки, причем один конец должен размещаться над петлей, которая прилегает к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй - под ней. Концы лигатуры сближают, подтягивают кровоостанавливающим зажимом и скручивают между собой. Аналогичным способом накладывают лигатуру на зубы-антагонисты. Под контролем прикуса отломки нижней челюсти устанавливают в правильное положение и закрепляют, скручивая между собой попарно концы лигатур на верхней и нижней челюстях.

Межчелюстная фиксация проволочными лигатурами не должна продолжаться больше 4-5 суток из-за опасности расшатывания зубов. Лига-турое связывание зубов противопоказано при угрозе кровотечения из полости рта и рвоты, а также раненым, которые подлежат эвакуации воздушным или морским транспортом (возможность рвоты в дороге).

Лечебное закрепление отломков челюстей ортопедическими методами

При лечении переломов челюстей перед специалистами стоит задача не только возобновить непрерывность и анатомическую форму поврежденной кости, обеспечить нормальные взаимоотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей, но и вернуть жевательным мышцам их функцию, достичь полноценного жевания. Одним из основных лечебных мероприятий, которые применяются при переломах челюстей, является вправление и надежная фиксация отломков на весь период сращения перелома. Наиболее эффективным и доступным методом лечебного закрепления отломков нижней челюсти следует считать назубные шины, которые могут быть индивидуальными и стандартными. Индивидуальные шины предложены впервые С. С. Тигерштедтом в 1916 году. Бывают гладкими (одночелюстные) и с зацепными петлями и резиновой тягой (двучелюстные).

Чаще всего при переломах челюстей пользуются шинами из алюминиевой с зацепными петлями и межчелюстной тягой резиновыми кольцами. Такие шины способствуют непосредственному возобновлению зубной окклюзии и позволяют получить надежную фиксацию отломков до образованию костной мозоли.

При изготовлении и наложении шин с зацепными петлями необходимы дополнительно следующие инструменты и материалы: 1) крампонные щипцы; 2) напильник для металла полукруглый; 3) алюминиевая проволока диаметром 1,5-1,8 мм, длиной 20 см; 4) резиновые кольца разного диаметра - 0,5-0,8 см.

Для изготовления шины берут отрезок предварительно прокаленной алюминиевой проволоки, один конец которой закругляют напильником и выгибают в виде полукольца вокруг шейки последнего дистально расположенного зуба или в виде шипа вклинивают в межзубной промежуток.

Потом, отступив 1 см, выгибают первую зацепную петлю (крючок). Выгибание последующих зацепных петель проводят под контролем примерки на зубной дуге с таким расчетом, чтобы они размещались соответственно щечной или губной поверхности зуба, причем общее количество зацепных петель должно быть не менее 6 (по 3 с каждой стороны). Необходимо избегать размещения крючков над уздечкой нижней губы и под уздечкой верхней губы, а также над десневыми сосочками. Крючки шины нижней челюсти должны противостоять крючкам шины на верхней челюсти, что позволяет получить вертикальную тягу при помощи резиновых колец. Высота крючков не должна превышать 3-4 мм, так как они могут травмировать слизистую оболочку щек и губ. Во избежание давления на десны, крючки следует выгибают под углом 45о к горизонтальной плоскости.

Шина должна иметь контакт со щечной или губной поверхностью каждого зуба. При отсутствии зубов в области щели перелома на шине изготовляют распорочный изгиб в виде буквы "П". Второй конец шины размещают также в виде полукольца или шипа. После изготовления шины не следует проводить на ней дополнительных изгибов, во избежание ее деформации.

Изготовленную шину фиксируют к зубам лигатурами из латунной, бронзово-алюминиевой проволоки или проволоки из нержавеющей стали диаметром 0,3-0,4 мм С помощью анатомического пинцета один из концов проволоки вводят под шиной в межзубные промежутки со стороны преддверия в полость рта. Потом опять захватывают его пинцетом и огибая шейку зуба, проводят в следующий межзубной промежуток так, чтобы он вышел в преддверие рта над шиной. После этого, прижимая шину пальцем к зубной дуге, крампонными щипцами или кровоостанавливающим зажимом Пеана с натяжением закручивают оба конца лигатуры вместе "по ходу часовой стрелки", добиваясь плотного прилегания шины к шейкам зубов, излишки лигатурной проволоки срезают ножницами по металлу, а оставшиеся концы, длиной 4-5 мм пригибают к шине так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку десен, губы или щеки.

Для вытяжения отломков и закрепления их в правильном положении на зацепные петли верхнечелюстной и нижнечелюстной шин надевают кольца. При тугоподвижных отломках нижней челюсти, для преодоления сопротивления мышц, резиновые кольца натягивают в косом направлении. Дальше следует наблюдать за отломками и при достижении правильного положения по прикусу зафиксировать их, изменив косое направление резиновых колец на вертикальное.

При переломах суставного отростка нижней челюсти с выраженым смещением отломков на стороне повреждения между верхними и нижними молярами помещают резиновую прокладку толщиной 3-5 мм, а потом надевают резиновые кольца для межчелюстного вытяжения.

Кроме двучелюстных гнутых проволочных шин применяют также одночелюстные (гладкая шина-скоба) шины, которые могут быть гладкими или с распорочным изгибом. Применение таких шин ограничено в результате невозможности возобновления окклюзии и получения абсолютной неподвижности отломков, особенно при огнестрельных многооскольчатых переломах челюстей. Их изготовляют лишь в тех случаях, когда перелом нижней челюсти находится в пределах зубной дуги и нет смещения отломков, и при наличии на каждом из отломков не менее 2-3 устойчивых зубов. Одночелюстные шины применяют также и при переломах альвеолярных отростков и вывихах зубов, если по сторонам от места повреждения есть 2-3 опорных зуба.

Невзирая на широкое применение гнутых проволочных шин, они имеют ряд недостатков: тяжесть и длительность изготовления; травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек; сложность гигиенического содержания полости рта в результате окисления алюминиевой проволоки; препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса; невозможность заготовки шин впрок.

В.С. Васильевым в 1967 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМА им. С. М. Кирова были предложены и внедрены в лечебную практику стандартные назубые ленточные шины, которые изготовливаются методом штампования из листовой нержавеющей стали марки Х18 НVТ или Х18Н10Т толщиной 0,5 мм.

Шины представляют собой полоски длиной 134 мм и шириной 2-3 мм. Они имеют 14 готовых зацепных крючков, которые размещены в виде трех групп и согнуты в одну сторону. Две крайних группы по 5 крючков в каждой размещены по розные стороны полосы, а третья (4 крючка) - в средней части шины (рисунок 5). Такое размещение зацепных крючков не препятствует правильному смыканию зубных рядов у потерпевших.

Шины следует закреплять на наружной поверхности зубной дуги так, чтобы 4 зацепных крючка в средней части шины размещались в области передних зубов попарно и симметрично от средней линии. Необходимую длину шины предварительно определяют во рту больного на наружной поверхности зубного ряда при помощи лигатурной проволоки. Измерения проводят от средней межрезцовой линии отдельно для каждой его стороны, излишки шины срезают. Концы шины заканчивают или свободно на наружной поверхности зубов, или в виде узких шипов вводят в межзубные промежутки. Фиксацию шин осуществляют лигатурной проволокой диаметром 0,3-0,4 мм последовательно от одного зуба ко второму, начиная от конца шины на большем обломке челюсти. В области боковых зубов лигатуры проводят обычным способом, в области же передних зубов их целесообразно проводить в виде восьмерки, что позволяет получить наиболее надежную фиксацию во фронтальном отделе и предупреждает соскальзывание шины. При наличии в зубном ряду мостовидных протезов шину к ним закрепляют также в виде восьмерки, но основная петля лигатурной проволоки должна размещаться не горизонтально, а вертикально, охватывая межзубную борозду тела мостовидного протеза.

После наложения шины на зацепные крючки надевают резиновые кольца. Размещают их равномерно от одного конца шины до другого. При малом расстоянии между крючками шин верхней и нижней челюсти для получения необходимого эластичного натяжения резиновые кольца следует надевать не на два, а на три-четыре и больше крючков.

Опыт применения стандартных назубных ленточных шин в клинике показал, что они упрощают и убыстряют шинирование больных и не мешают правильному сопоставлению зубных рядов при глубоком прикусе. После стерилизации их можно применять повторно.

Закрепление отломков при переломах верхней челюсти является одной из самых тяжелых проблем челюстно-лицевой травматологии. Очень важно при этом учитывать локализацию перелома. Закрепление отломков осуществляют как с помощью внутри-ротовых, так и внутри-внеротовых назубных шин и аппаратов. Что касается последних, то от назубных шин отходят внеротовые стержни, которые соединяются с опорной головной повязкой.

При частичных переломах альвеолярного отростка верхней челюсти и вывиха зубов, когда с обеих сторон от места перелома есть 2-3 опорных зуба, следует использовать гладкую шину-скобу из алюминиевой проволоки, которую привязывают к зубам лигатурной проволокой. Если отломок альвеолярного отростка размещается в переднем отделе и смещен в небную сторону, то шину надо сгибать, отступив от смещенных зубов вперед и даже за пределы их нормального расположения на 1-2 мм Только после того, как шина привязана к здоровым зубам, отломок постепенно притягивают к дуге проволочными лигатурами или резиновыми кольцами. При опущении отростка может быть применена шина с выступающей петлей. Если же зубы, которые опустились книзу можно репанировать вручную, то их необходимо закрепить специальной лигатурной петлей, переброшенной через режущий край или жевательную поверхность.

Для удержания отломков небных и альвеолярных отростков, а также лоскутов мягких тканей и тампонов на верхней челюсти применяют шину с опорною плоскостью. При наличии всех зубов такие шины выгибают по внутренней поверхности премоляра и моляра, не прикасаясь к фронтальным зубам. Шину привязывают к зубам лигатурной проволокой, концы которой закручивают со стороны преддверия полости рта. Когда в зубном ряду отсутствуют несколько зубов, шину выгибают по наружной поверхности зубной дуги, а опорную плоскость выводят на небную сторону через промежуток в области отсутствующих зубов.

При переломах альвеолярного отростка в области коренных зубов со смещением, а также при односторонних переломах тела верхней челюсти при наличии всех или большинства зубов следует применять межчелюстное эластичное вытяжение и закрепление с помощью назубных шин с зацепными петлями (крючками). В некоторых случаях для усиления межчелюстного вытяжения на стороне повреждения между зубами верхней и нижней челюстей следует помещать прокладки из резины толщиной 3-5 мм.

При переломе альвеолярного отростка верхней челюсти на протяжении всего зубного ряда одной только внутриротовой фиксации недостаточно. Ее следует сочетать с наружной эластической тягой при помощи жесткой подбородочной пращи или повязки З.Н. Померанцевой-Урбанской.

В большинстве случаев двусторонних неогнестрельных и огнестрельных переломов верхней челюсти следует применять двучелюстное шинирование с межчелюстным эластичным вытяжением. Нижняя челюсть при этом должна быть подтянута и неподвижно закреплена подбородочной пращей к головной опорной шапочке.

При переломах верхней челюсти со смещением кзади может быть применена следующая методика лечения. На обе челюсти накладывают назубные шины с зацепными крючками, прикус разъединяют резиновыми прокладками и устанавливают межчелюстную эластичную тягу. Дополнительно проводят внеротовое вытяжение челюсти вперед стальною спицей, фиксированной к головной гипсовой шапочке. Внеротовое скелетное вытяжение челюсти вперед можно также проводить и через прикроватый блок с дозированной нагрузкой, но больной при этом должен лежать в постели.

При тяжелых переломах верхней челюсти широкое приложение получили назубні шины и аппараты с внеротовыми стержнями, которые выводят из полости рта и фиксируют к главной шапочке.

В годы Великой Отечественной войны применяли витую цельногнутую проволочную шину, с внеротовыми стержнями, которую подробно описал Я.З.Збарж. Автор рекомендует два варианта выгибания таких шин. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки толщиной 1,5-1,8 мм длиной 75-80 см, концы проволоки длиной 15 см каждый загибают навстречу друг дружке. Потом сдвоенные концы проволоки закручивают в виде спирали. Для того, чтобы спирали были равномерными, следует придерживаться следующих условий: 1) при закручивании концы проволоки должны быть под углом не больше 45°; 2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, второй - против часовой стрелки. Средняя часть проволоки между последними витками спиралей должна быть равная расстоянию между премолярами.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и отростки внеротовой части определялись сразу, при этом основания отростков должны приходиться на область первого премоляра, а средняя часть шины - на область фронтальных зубов. После закручивания внеротовых стержней их, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки в направлении к мочкам ушных раковин и с помощью соединяющих стержней, которые идут вертикально, прикрепляют к головной гипсовой повязке. Нижние концы соединяющих стержней загибают кверху в виде крючка и соединяют с отростком шины с помощью лигатурной проволоки, а верхние концы соединяющих стержней загипсовывают в опорную головную повязку. Для более равномерного положения целесообразно на каждой стороне делать по два соединяющих стержня.

В послевоенный период Я.М.Збаржем, А.І. Орловым, К.А. Петровым и др. были предложены стандартные аппараты для закрепления отломков верхней челюсти. Наиболее удачным из них является аппарат, предложенный Я.М.Збаржем. Он состоит из шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки (шапочки), соединяющих стержней и муфт. Внутриротовая часть шины представляет собой двойную дугу, которая после индивидуальной подгонки должна плотно охватывать коронки зубов из щечной и небной сторон. К зубам дугу привязывают лигатурной проволокой. Для фиксации тампона на небе на шине может быть создана опорная плоскость. Внеротовая часть шины образована двумя проволочными стержнями, которые будут отходить от наружный дуги шины на уровне премоляров. Стержни имеют специальный изгиб, который обеспечивает свободный выход из полости рта.

Опорная головная повязка образована двойной тесьмой с пришитыми к ее верхней поверхности восемью двойными шнурочками, которые заканчиваются на концах петлями. С помощью шнурка, проведенного через петли всех шнуров, образуется круг, величину которого в зависимости от размеров головы можно менять. На боковых поверхностях головной повязки есть опорные металлические планки с осями, на которые насажены соединительные хомуты с затяжными винтами. Закрепление основной части повязки (широкой тесьмы) проводят пряжкой специальной конструкции, которая позволяет шнурку продвигаться только в одном направлении.

Соединяющее устройство состоит из четырех стержней и восьми пар хомутов, которые попарно насаждают на специальные втулки и зажимают затяжными винтами.

Закрепление отломков верхней челюсти при помощи аппарата, который описывается, осуществляют в определенной последовательности: сначала осуществляют подгонку шины к зубам и привязку ее лигатурной проволокой, потом накладывают опорную головную повязку, после чего отломки сопоставляют и все детали закрепляют винтами.

Применение этого аппарата позволяет в случае необходимости повторять коррекцию положения отломков. Для этого нужно расслабить крепление в соединительных хомутах, а потом опять закрутить винты.

Аппарат Я.М.Збаржа может быть применен для фиксации отломков беззубой верхней челюсти. В этих случаях внутриротовая часть аппарата служит каркасом, на котором из быстротвердеющей пластмассы моделируют небную пластинку, которая отвечает форме и размерам челюсти.