Внесение инфекции

При заболеваниях зубочелюстной области, особенно вос­палительных, вирулентность микрофлоры ротовой полости ча­сто весьма значительна, а организм ослаблен.

При воспалительных заболеваниях зубочелюстной системы, особенно острых, невозможность принимать твердую пищу ве­дет к отсутствию самоочищения полости рта. Сопровождающие эти процессы боли, часто бессонница, отсутствие аппетита, ограничение приема полноценной пиши и, наконец, вредное влияние острого, а также хронического гнойно-воспалительно­го очага в челюстно-лицевой области на весь организм — все это вместе или каждое такое влияние в отдельности может сильно ослабить биологическую сопротивляемость больного. Внесение в его организм добавочной инфекции большой виру­лентности извне, в том числе со стороны ротовой полости, да еще путем глубокой инъекции, представляет всегда известную опасность, так как возбудитель инфекции вдавливается в тка­ни насильственно, а покровные ткани лишены возможности

414

проявить в полной мере свои защитные свойства. При инъек­ционной ране часто отсутствует кровотечение, способное вы­мывать и -обезвреживать попадающую микрофлору. При обез­боливающих инъекциях инфекция может быть занесена очень глубоко, в случае ранения сосуда — непосредственно в ток крови, а при ранении нерва — непосредственно в нерв.

Неудивительно поэтому, что внесение инфекции при обез­боливающей инъекции нередко вызывает тяжелое состояние больного до выраженного общего сепсиса включительно.

Следует отметить, что у наблюдавшихся нами больных с послеинъекционной инфекцией, особенно тяжелой, осложнение возникло после внутриротовых анестезий как инфильтрацион-ных, так и проводниковых, преимущественно же после внутри-ротовой нижнечелюстной (мандибулярной) анестезии (см. «Внесение инфекции при анестезии у нижнечелюстного отвер­стия», стр. 254).

Профилактика. 1. При обезболивающих инъекциях необхо­димо соблюдать строжайшую стерильность обезболивающего раствора, инструментария, рук оператора и операционного поля.

Речь идет не только о необходимости пользоваться сте­рильно приготовленными обезболивающим раствором и инстру­ментарием и не только о необходимости подготовить руки опе­ратора и операционное поле по всем правилам хирургии. Речь идет и о необходимости избегать инфицирования их во время проведения обезболивающей инъекции.

При пользовании одним, приготовленным для нескольких больных, обезболивающим раствором, что нередко бывает в амбулаторной практике, необходимо следить за тем, чтобы рас­твор оставался совершенно стерильным для каждого последу­ющего больного.

К ампулам надо проявлять максимальную осторожность. На их поверхности могут находиться возбудители инфекции и при спиливании горлышка напильником инфицированные ку­сочки стекла могут попасть в обезболивающий раствор и за­грязнить его.

Ампулы, если необходимо ими пользоваться, надо продер­жать в спирте минимум полчаса до употребления и горлышко сбивать обязательно стерильным предметом или стерилизо­ванным напильником. Некоторые кладут ампулы перед инъек­цией в йодную настойку.

Адреналин следует выписывать из аптеки в самых незначи­тельных количествах (по 3—5 мл) в флаконах из оранжевого нейтрального стекла с притертыми пробками (желательно в капельницах), так как при длительном пользовании препара­том и частом открывании флакона адреналин загрязняется. Как указывалось выше, после прибавления к только что про­кипяченному новокаиновому раствору положенного количества капель адреналина следует новокаин-адреналиновый раствор

415

еще раз подвергнуть кратковременному кипячению. Лучше всего, однако, для предупреждения инфицирования новокаин-адреналинового раствора набирать нужное количество капель адреналина из готовых одномиллилитровых ампул с соблюде­нием соответствующей методики обеззараживания их наруж­ной поверхности и раскрытия (см. выше, стр. 129).

Шприц и иглы для инъекционной анестезии следует кипятить в физиологическом растворе или дистиллированной воде и ни­когда нельзя ограничиваться дезинфицированием их перед инъек­цией спиртом.

Перед внутриротовой обезболивающей инъекцией дают больному хорошо прополоскать рот дезинфицирующим рас­твором.

Для обезболивающей инъекции, в особенности для цен­тральной проводниковой, оператор должен готовить руки по всем правилам хирургии.

Неправильно поступают те врачи, которые для инъекцион­ной анестезии готовят руки «слегка» и лишь после проводни­ковой обезболивающей инъекции, используя свободное время, необходимое для наступления полной анестезии, окончательно подготовляют руки для операции.

Место укола обязательно стерилизовать йодной настойкой или равноценным ей дезинфицирующим веществом. Нужно сле­дить, чтобы смазанное йодом внутриротовое место укола до вкалывания иглы оставалось сухим и свободным от слюны.

2. Где только возможно, особенно при сильно инфициро­ванной полости рта, нужно отдавать преимущество внеротово-му методу проводниковой анестезии. Подчеркиваем, что врач-стоматолог должен владеть техникой не только внутрирото-вых, но и внеротовых проводниковых обезболивающих инъекций.

Интересно отметить, что среди многих больных, направлен­ных к нам на консультацию и лечение по поводу осложнения инфекцией проводниковой обезболивающей инъекции, исклю­чительно редко это осложнение было связано с центральной проводниковой анестезией. Это объясняется не только тем, что центральные анестезии производятся сравнительно редко, а периферические очень часто, а также не только тем, что, как правило, центральные проводниковые анестезии производятся обычно более квалифицированными врачами, лучше владею­щими методикой стерильного проведения обезболивающих инъекций. Мы это явление объясняем в первую очередь тем, что центральные проводниковые анестезии, за исключением небного пути крыло-небной анестезии, производятся не со сто­роны ротовой полости, а периферические, в частности нижне­челюстная проводниковая анестезия, еще до настоящего вре­мени, к сожалению, обычно производятся внутриротовым путем.

4№

3. Массирование места укола после обезболивающей инъек­ции, как советуют некоторые авторы, якобы для усиления обез­боливающего эффекта, лишено смысла.

4. Следует избегать в течение недели повторной проводни­ковой обезболивающей инъекции в одной области одним и тем же путем. При необходимости повторить обезболивающую инъекцию, например, когда первая не подействовала или когда больному предстоит второе вмешательство в той же области, лучше для данной проводниковой анестезии пользоваться дру­гим путем. Для этого, разумеется, необходимо знать все име­ющиеся для каждой проводниковой анестезии пути и владеть их производством.

Особенно опасна повторная внутриротовая нижнечелюст­ная проводниковая анестезия во время одного оперативного вмешательства. Наблюдавшиеся нами послеинъекционные осложнения чаще были связаны именно с повторением внутри­ротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии перед одним и тем же вмешательством.

Этому явлению можно дать следующее объяснение. Необ­ходимость в этих случаях повторения анестезии нередко свиде­тельствует о слабой квалификации врача или о неблагоприят­ных условиях для правильного выполнения этой анестезии. Возникающая в связи с неудачей первой инъекции нервозность больного ведет к мешающим врачу движениям головы, непол­ному открыванию рта, движениям языка и повышенному слю­ноотделению, что в какой-то мере препятствует правильному и асептическому проведению последующей внутриротовой инъек­ции. Ослабленные первой инъекцией ткани более восприимчи­вы к попавшей при повторных инъекциях ротовой инфек­ции.

5. Игла, бывшая в соприкосновении со слизистой оболочкой рта, ни в каком случае не должна еще раз погружаться в сте­рильный обезболивающий раствор даже при впрыскивании этому же больному. Для повторных инъекций следует наби­рать обезболивающий раствор не через бывшую уже в упо­треблении иглу, а через канюлю шприца или через другую, сте­рильную, иглу.

6. Когда одному и тому же больному нужно проводить и внеротовые и внутриротовые обезболивающие инъекции, то следует начинать с внеротовых.

7. Раньше нужно сделать те обезболивающие инъекции, для которых места укола свободны или лежат дальше от име­ющегося воспалительного инфицированного очага, а затем пе­рейти к более инфицированным местам.

8. Избегать ранения сосудов, при ранении не вводить обез­боливающего раствора в сосуд, а действовагь, как указано выше (стр. 404).

9. Составление шприца и надевание на него иглы после их

27 674 417

кипячения следует производить, как указывалось выше, с по­мощью стерильных пинцетов и марлевых салфеток (см. рис. 44 и 45).

10. При внутриротовых обезболивающих инъекциях строго следить за тем, чтобы смазанное йодом перед инъекцией ме­сто укола не инфицировалось больным: ни дотрагиванием к этому месту языком, ни изменением положения головы и по­паданием, вследствие этого, на это место слюны, ни соприкос­новением его с губой и щекой.

Терапия воспалительных осложнений инъекционной анестезии

Надо прежде всего убедиться в том, что инфекция идет со стороны обезболивающей инъекции, а не со стороны опера­ционной или экстракционной раны. Хороший вид операционной раны, отсутствие воспалительных явлений в ее области, отсут­ствие боли при пальпации в области операционного поля и нали­чие ее при пальпации в области, где проводилась обезболиваю­щая инъекция, свидетельствуют об инъекционном происхождении инфекции.

Околочелюстные абсцессы и флегмоны требуют раннего оперативного вмешательства: вскрывают их, смотря по локали­зации, внутри рта или снаружи. Околонижнечелюстные флег­моны преимущественно вскрывают вне ротовой полости.

Отсутствие плотного и ограниченного инфильтрата, а тем более отсутствие зыбления, не всегда снимает необходимость неотложного рассечения околочелюстных мягких тканей, когда воспалительный процесс вызывает тяжелое общее состояние больного.

Гнойные очаги в крыловидно-нижнечелюстном простран­стве, возникающие в результате инфицировавшейся нижнече­люстной проводниковой анестезии, обычно при неполном за­крытии рта вскрывают со стороны рта. Производят разрез слизистой оболочки вплоть до кости вдоль внутреннего ребра большого позадимолярного треугольника от верхнего зуба муд­рости до нижнего, слегка отделяют ножом мягкие ткани внутрь от указанного ребра, тупо проникают в глубь подлежащих тканей с помощью торсионного пинцета, желобоватого зонда или анатомического пинцета с внутренней стороны ветви ниж­ней челюсти до гнойного очага и удаляют гной.

Наступление признаков общей инфекции требует соответ­ствующего общего лечения: обильное питье, жидкая питатель­ная пища; витамины, в частности витамин С; сульфаниламид-ные препараты; при наличии показаний — сердечные средства внутрь или под кожу и внутривенно; при запорах — клизмы и т. д. В тяжелых случаях хорошую услугу оказывают подкож­ное и ректальное вливание физиологического раствора и глю­козы, внутривенное введение 40% уротропина.

4)8

В случаях сепсиса прибегают также к переливанию крови.

Хороший лечебный эффект при сепсисе, а также для его предупреждения дает антибиотикотерапия (применение пени­циллина, стр.ептомицина, биомицина, тетрациклина и др.) в со­четании с показанным хирургическим вмешательством.

Антибиотикотерапия не снимает необходимости показанно­го оперативного вмешательства.

Побочные действия антибиотиков. При лечении антибиоти­ками возможны следующие побочные явления: головная боль, головокружение, сыпи, зуд, тахикардия, нарушение функции вестибулярного, аппарата, понижение слуха. Если эти ослож­нения принимают серьезный характер, необходимо сделать пе­рерыв в лечении или даже прекратить его. Дерматит и зуд мо­гут быть устранены применением димедрола (0,03 на прием) и витаминов (С и В), а также 10-процентного раствора хло­ристого кальция.

При лечении антибиотиками широкого спектра действия описываются отдельные случаи развития заболеваний, вызы­ваемых дрожжевыми грибами, чаще всего кандида. Такие вто­ричные заболевания вызываются безвредными в обычных усло­виях микроорганизмами, которые активируются в результате подавления антибиотиком микробов-антагонистов. Грибковые поражения (кандидомикоз) в этих случаях обычно локализу­ются на слизистой оболочке полости рта, гениталиях, коже, а также во внутренних органах. В соскобах со слизистой оболоч­ки полости рта под микроскопом нетрудно обнаружить дрож-жеподобные грибы.

Обычно осложнения от применения указанных антибиоти­ков протекают легко и прекращаются после прекращения антибиотикотерапии. Однако нужно помнить и о возможности развития тяжелых поражений, которые иногда могут возник­нуть у ослабленных больных. Во время лечения антибиотика­ми врач должен следить за состоянием слизистой оболочки полости рта и кожи. Рекомендуется больному полоскать рот раствором соды поочередно с микроцидом. Для лечения кан-дидомикоза, как и других грибковых поражений, применяются препараты йода и специальные антибиотики — нистатин, кан-дидин и др.

При отсутствии абсцессов, флегмон, даже ограниченных ин­фильтратов, при отсутствии местных и общих грозных явле­ний, при наличии только субфебрильной температуры, неболь­шой местной отечности и боли можно испробовать местное теп­ло как внутри-, так и внеротовое, небольшие дозы хинина, а также рентгенотерапию. От последней мы получали очень хо­роший эффект: после одного, двух, максимум трех сеансов об­лучения при соответствующей дозировке наступает значитель­ное улучшение. Припарки, компрессы и другое приложение тепла до и непосредственно после сеанса рентгенотерапии про-

27* 419

тивопоказаны. Можно также прибегнуть к кварцевому облу­чению.

В случаях возникновения в результате инфицированной внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии упор­ного затрудненного раскрывания рта, как сопровождающегося болью, так и без боли, при отсутствии явных воспалительных очагов (очаг может находиться в целевом пункте анестезии) мы получали хороший терапевтический эффект от повторения этой же анестезии внеротовым путем новокаин-пенициллино-вым раствором.

Послеинъекционное нераскрывание рта, возникающее при отсутствии воспалительных явлений или продолжающееся и после ликвидации этих явлений лечится физиотерапевтически­ми (кварц и др.) и механотерапевтическими мероприятиями (активными и пассивными). Нередко приходится механотера­пию сочетать с болеутоляющими средствами (пирамидон, анальгин с кодеином или дионином и др.). Хороший лечебный эффект дают приемы бромистых препаратов. Мы наблюдали терапевтический эффект и при применении короткой новокаи­новой блокады (крыло-небной, у овального отверстия и ниж­нечелюстной проводниковых анестезий).

Поломка иглы. Следует помнить, что большей частью игла ломается у места соединения канюли с конусом, однако не ис­ключена возможность поломки иглы и в любом другом месте. Когда игла ломается у места соединения с конусом и достаточ­ная часть ее остается вне тканей, ее очень легко удалить. Хуже, когда игла ломается ближе к острому концу и весь обломок остается глубоко в тканях. Это может случиться при любой обез­боливающей инъекции.

Тонкие иглы ломаются чаще и их обломки труднее нахо­дить и удалять.

В случае поломки кглы у конуса, обломок легко удалить, если оставлена достаточная часть иглы вне тканей. Затрудне­ния для удаления возникают в тех случаях, когда не соблю­дается правило оставлять вне тканей часть иглы и когда при­меняются короткие иглы. Мы наблюдали также случаи полом­ки иглы и не у места соединения с конусом, а в местах, более близких к острому концу иглы: два случая — при внутриро­товой инъекции у круглого отверстия через крыло-небный ка­нал, один случай — при анестезии у овального отверстия под-скуловым путем и сравнительно много случаев поломки иглы при периферических проводниковых анестезиях, преимущест­венно при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой ане­стезии, а также при обычных инфильтрационных анестезиях в ротовой полости. Среди наблюдавшихся нами случаев глубо­кой поломки иглы при обезболивающих инъекциях три случая имели место в нашей личной практике (1 случай—при кры­ло-небной анестезии небным путем и 2 — при внутриротовой

420

нижнечелюстной проводниковой анестезии) в первые годы широ­кого применения проводниковой анестезии.

В литературе описано много случаев поломки инъекцион­ной иглы, особенно при внутриротовой нижнечелюстной про­водниковой анестезии [Н. В. Воскресенский, С. М. Гольдберг, А. Я. Дворжец, Гениг (Hoenig), Мыш (Misch), Лоос (Loos), Видман (Widmann) и др.].

Совершенно стерильный и не давящий на нерв обломок иглы часто может долго без вреда для больного оставаться в тканях. Инфицированный же обломок инъекционной иглы спо­собен вызвать гнойно-воспалительный процесс в окружающих его тканях, а при переходе инфекции на ближайший нерв— неврит, невралгию, парезы, паралич и т. д. Локализация об­ломка, даже стерильного, непосредственно у нерва при давле­нии на нерв часто вызывает парестезию и невралгию разной интенсивности.

Больных, особенно нервных, очень беспокоит мысль об остав­шемся в тканях обломке иглы. Они почему-то убеждены, что игла в огранизме всегда обладает подвижностью и, попадая в ток крови, может заноситься в самые важные органы: серд­це, мозг и т. д. Обломки иглы, оставленные в тканях ротовой и приротовой области, якобы обязательно, по их представле­нию, попадают в мозг. Вследствие этого больные настойчиво требуют при поломке инъекционной иглы обязательного уда­ления обломка.

В действительности же обломок инъекционной иглы, нахо­дящийся в целевом пункте проводниковой анестезии или вбли­зи него в челюстно-лицевой области, обычно остается на месте и дальше не подвигается, в чем мы убедились на многих слу­чаях при помощи повторных рентгенограмм.

Профилактика поломки иглы. 1. Перед обезболивающей инъекцией необходимо проверить состояние иглы и проч­ность ее.

2. Следует применять крепкие и не слишком тонкие иглы. Более толстая игла реже ломается, а при ее поломке легче найти и удалить отломившуюся часть.

3. Следует пользоваться иглами из высококачественного материала: из хорошей нержавеющей стали и других прочных материалов.

4. От долгого и частого кипячения игла портится и делает­ся ломкой; поэтому надо чаще проверять и менять на новые инъекционные иглы, бывшие в употреблении.

Не следует пользоваться согнутыми, особенно в месте со­единения с конусом, а затем выпрямленными иглами.

5. Нужно применять длинные иглы (размеры длины инъек­ционных игл указаны при описании соответствующих провод­никовых анестезий) и всегда обязательно оставлять достаточ­ную часть иглы вне тканей, чтобы можно было в случае по-

421

ломки у соединения канюли с конусом (где чаще всего игла ломается) быстро и легко удалить обломок. Никогда нельзя пользоваться такой короткой иглой, которая при обезболиваю­щей инъекции вся или почти вся .погружается в ткани.

6. При проводниковой анестезии надо всегда предупре­ждать больного о том, что укол будет сделан не вблизи боль­ного зуба, а в отдалении от него. Не предупрежденный боль­ной от неожиданности может резко отдернуть голову и поло­мать иглу. Еще лучше, кроме предупреждения, фиксировать во время обезболивающей инъекции голову больного.

7. Предпочтительнее пользоваться внеротовыми проводни­ковыми обезболивающими инъекциями.

8. Лучше применять по возможности иглы, у которых ко­нус не припаян, а изготовлен из одного куска металла с ка-нюлей.

9. Следует подбирать для инъекции иглу, хорошо пригнан­ную к шприцу.

10. Следует пользоваться шприцем, в котором поршень дви­жется не слишком туго. В противном случае чрезмерное на­давливание на поршень нередко ведет к поломке иглы.

11. При ощущении необычного сопротивления во время продвигания иглы в глубь тканей или при выпускании раство­ра следует взамен преодолевания препятствия путем сильного надавливания на шприц или на поршень выяснить причины (случайное засорение иглы или попадание ее конца под над­костницу) для их устранения.

12. Надо в совершенстве владеть техникой всех видов инъекционной анестезии в челюстно-лицевой области. При внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии, весь­ма часто применяемой в практике, следует продвигать иглу вплотную у кости во избежание прокалывания внутренней кры-ловидной мышцы и не продвигать иглу слишком высоко, чтобы не прокалывать сухожилия височной и наружной крыловидной мышц (наружная крыловидная мышца прокалывается при продвигании иглы одновременно и чрезмерно высоко, и слиш­ком глубоко). Продвигание иглы через тугие мышечные и осо­бенно сухожильные ткани способствует ее поломке. То же са­мое может произойти и при продвигании иглы до самого ко­нуса; в этом случае обломок иглы легко может остаться в тканях.

Надо еще раз подчеркнуть, что поломка инъекционной иглы очень часто связана с теми или другими погрешностями в тех­нике анестезии. Рентгенограммы четырех случаев поломки иглы при нижнечелюстной проводниковой анестезии (рис. 180, 181, 182, 183 и 183а) подтверждают это указание.

13. Проводниковые обезболивающие инъекции, в частно­сти базальные, должны производиться плавно, без резких дви­жений, и медленно.

422

14. При обезболивающих инъекциях необходимо соблюдать строжайшую стерильность. Оставленный в тканях стерильный обломок иглы значительно безопаснее инфицированного

Терапия. Вопрос о том, как поступить при глубокой полом­ке инъекционной иглы, является в литературе до настоящего времени спорным.

Одни авторы требуют удаления обломка даже тогда, когда он никаких неприятных ощущений не вызывает. Эти авторы исходят из того, что место, где находится обломок иглы, яв­ляется всегда ослабленным и может скорее инфицироваться эндогенным путем.

Другие авторы считают, что стерильный обломок иглы мо­жет совершенно безнаказанно для организма оставаться в его тканях, так как отломившийся отрезок иглы постепенно инкап­сулируется (окружается фиброзной тканью) и не вызывает бо­лезненных явлений. Эти авторы советуют оперативно удалять обломов лишь в исключительных случаях, только при наступ-

424

лении более или менее значительных болезненных явлений. Они исходят из того, что операция удаления обломка сломан­ной иглы очень часто, особенно при глубокой его локализации, протекает тяжело в смысле возникновения осложнений как во время, так и после операции и что довольно часто попытка удаления кончается безрезультатно.

Надо сказать, что операция удаления обломка инъекцион­ной иглы, действительно, часто превращается в сложное и тя­желое для больного вмешательство. Так как это вмешатель­ство чаще производится со стороны рта, то оно не гарантиро­вано от инфицирования операционной раны, что нередко ведет ,к осложнениям.

Вообще можно рекомендовать не сообщать больному о слу­чившейся поломке иглы, но некоторое время обязательно на­блюдать за ним. Если обломок иглы ничем себя не прояв-

425

ляет — его можно оставить. Если же он вызывает те или дру­гие болезненные явления или больной, зная о случившемся, настойчиво требует удаления обломка, то приходится прибег­нуть к операции.

К операции удаления оставшегося обломка иглы следует также прибегать в тех случаях, когда при повторно произво­

димых рентгенографиях выявляется непрекращающееся смеще­ние его.

Нужно отметить, что в случаях, когда больной подозревает, что при инъекционной анестезии произошла поломка иглы и об этом спрашивает врача, врач обязан сказать больному о по­ломке, если она в действительности произошла.

К операции удаления обломка инъекционной иглы, тем бо­лее при глубокой ее поломке, может приступить только специа­лист, хорошо владеющий хирургическими навыками.