- •I. Введение
- •II. Развитие местного обезболивания
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и удлиняющие их действие
- •Средства, усиливающие и удлиняющие новокаиновую анестезию
- •Антибактериальное действие обезболивающих растворов
- •Новокаин-пенициллиновый раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии в стоматологии
- •IV. Местная анестезия
- •Виды местного обезболивания
- •V. Неинъекционная местная анестезия
- •Физический метод обезболивания, анестезия путем охлаждения тканей
- •Техника местного обезболивания хлорэтилом
- •Охлаждение тканей хлорэтилом путем воздействия на них струёй препарата
- •Охлаждение хлорэтилом путем прижатия куска ваты, смоченной препаратом, к подлежащему обезболиванию операционному полю.
- •Химический метод неинъекционной анестезии (аппликационный метод)
- •Техника обезболивания слизистой оболочки аппликационным путем
- •Показания к применению аппликационного метода обезболивания слизистой оболочки
- •Аппликационный метод обезболивания тканей зубов (неинъекционная, поверхностная, анестезия тканей зубов)
- •Анестезия дентина и пульпы под давлением
- •Техника анестезии под давлением
- •Инстилляционныи метод неинъекционной анестезии
- •VI. Инъекционная местная анестезия
- •Инфильтрационная анестезия
- •Классификация ипфильтрационной анестезии
- •Достоинства инфильтрационной анестезии
- •Проводниковая анестезия
- •Классификация проводниковой анестезии
- •Достоинства проводниковой анестезии при операциях на челюстях и зубах
- •VII. Анатомические основы для производства местного обезболивания в челюстно-лицевои области, в частности проводникового
- •Челюсти
- •Мышцы лица
- •Кровоснабжение лица Артерии
- •Лимфатическая система лица
- •Иннервация зубов, челюстей и покрывающих челюсти мягких тканей
- •V1i1. Условия, необходимые при применении местного инъекционного обезболивания, в частности проводникового, в челюстно-лице-вои области
- •IX. Техника инфильтрационнои анестезии в челюстно-лицевои области
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на челюстях
- •Десневая инфильтрационная анестезия при удалении зубов и других небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в резцовой области
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Инфильтрационная анестезия верхнего альвеолярного отростка со стороны неба
- •Десневая Инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области резцов
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области клыка и премоляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка в области моляров
- •Десневая инфильтрационная анестезия нижнего альвеолярного отростка с язычной стороны
- •Особенности десневой инфильтрационной анестезии при небольших операциях на альвеолярном отростке
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии и частичных резекциях верхней и нижней челюстей
- •Инфильтрационная анестезия при гайморотомии
- •Инфильтрационная анестезия при частичной резекции нижней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти и вычленении половины или всей нижней челюсти.
- •Инфильтрационная анестезия при полной резекции верхней челюсти
- •Инфильтрационная анестезия при вычленении половины или всей нижней челюсти по поводу опухоли
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на лице и околочелюстных мягких тканях
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при хейлопластике по поводу врожденной расщелины верхней губы
- •Инфильтрационная анестезия при пластических операциях на лице, в частности на губах и щеке
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на носу
- •Инфильтрационная анестезия при операциях на языке и тканях дна ротовой полости
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лицевои области
- •Периферические проводниковые анестезии для верхней челюсти Анестезия у бугра верхней челюсти — бугорная (туберальная) проводниковая анестезия
- •Техника бугорной проводниковой анестезии
- •Анестезия у подглазничного отверстия - подглазничная (инфраорбитальная) проводниковая анестезия
- •Местонахождение подглазничного отверстия (целевой пункт).
- •Техника подглазничной проводниковой анестезии
- •Глазничный путь подглазничной проводниковой анестезии
- •Методика подглазничной проводниковой анестезии глазничным путем
- •Анестезия у большого небного отверстия— небная (палатинальная) проводниковая анестезия
- •Техника небной проводниковой анестезии
- •Проводниковая анестезия носо-небного нерва у резцового отверстия—резцовая проводниковая анестезия
- •Внеротовой (внутриносовой) метод
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •Периферические проводниковые анестезии для нижней челюсти
- •Анестезия у нижнечелюстного отверстия — нижнечелюстная (мандибулярная) проводниковая анестезия
- •Техника нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника подбородочной проводниковой анестезии
- •Осложнения при подбородочной проводниковой анестезии
- •Обзор периферической проводниковой анестезии нервных ветвей верхней челюсти
- •XI. Центральная проводниковая анестезия
- •Анестезия ствола верхнечелюстного нерва у круглого отверстия — крыло-небная анестезия
- •Техника крыло-небной анестезии
- •Показания к применению анестезии верхнечелюстного нерва круглого отверстия (крыло-небной анестезии)
- •Несколько замечаний по поводу небного пути анестезии верхнечелюстного нерва (крыло-небной анестезии)
- •Значение крыло-небнои анестезии в стоматологии и пограничных областях Значение крыло-небной анестезии в стоматологии
- •Значение крыло-небной анестезии в оториноларингологии
- •Значение крыло-небной анестезии в офтальмологии
- •Анестезия ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Техника анестезии у овального отверстия
- •Нижнечелюстной (мандибулярный) путь анестезии у овального отверстия
- •Надскуловой путь анестезии у овального отверстия
- •Глазничный путь анестезии у овального отверстия
- •Показания к применению анестезии нижнечелюстного нерва у овального отверстия
- •Надскуловые, так называемые височные, пути проводникового обезболивания верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов
- •XII. Глазница и ее значение как места для производства проводникового обезболивания всех трех ветвей тройничного нерва
- •Некоторые анатомо-топографические детали глазничной области
- •Некоторые общие вопросы проводниковой анестезии глазничной области
- •XIII. Анестезия глазничного нерва и его ветвей
- •Анестезия слезного и лобного нервов, так называемая верхняя латеральная глазничная инъекция
- •Техника центральной анестезии слезного и лобного нервов (верхней латеральной глазничной инъекции)
- •Осложнения
- •Техника анестезии носо-ресничного нерва (медиальной, назальной или этмоидальной глазничной инъекции)
- •Осложнения анестезии носо-ресничного нерва (этмоидальной анестезии)
- •Анестезия цилиарного узла (ганглионарная анестезия, ретробульбарная анестезия)
- •Анестезия цилиарного узла спереди, передняя ганглионарная анестезия. Так называемая нижняя латеральная глазничная инъекция
- •Задняя глазничная инъекция
- •Проводниковое обезболивание верхнего века
- •Анестезия слезного нерва
- •Анестезия надглазничного нерва
- •Анестезия лобного и надблокового нервов
- •XIV. Местная анестезия в военной челюстно-лицевои травматологии
- •Инфильтрационная анестезия
- •Проводниковая анестезия
- •Значение центральной проводниковой анестезии
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твердых тканях зуба
- •XVI. Особенности применения местного обезболивания в стоматологической практике у детей
- •Методика местной инъекционной анестезии
- •Особенности методики проводниковой анестезии
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении проводниковой анестезии в хирургии зубов и челюстей
- •XVIII. Осложнения
- •Вредное влияние примененного для обезболивания раствора на организм и на ткани Общее вредное влияние
- •Местное вредное влияние
- •Послеинъекционный некроз твердого неба и других обезболиваемых участков
- •Другие местные поражения тканей, связанные с обезболивающей инъекцией
- •Дерматит от длительного действия раствора новокаина на кожу рук
- •Ранение сосуда и нерва
- •Внесение инфекции
- •Методика удаления обломка инъекционной иглы
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в тканях при внутриротовой нижнечелюстной проводниковой анестезии
- •Техника удаления обломка инъекционной иглы, оставшегося в крыло-небной ямке после поломки иглы при крыло-небной анестезии
- •XVIII. Местная инъекционная анестезия, в частности проводниковая,— лечебное мероприятие при многих заболеваниях челюстно-лицевой области
- •III. Местнообезболивающие вещества и средства, усиливающие и
- •X. Техника проводниковой (регионарнои) анестезии в челюстно-лице-
- •XV. Проводниковая анестезия при вмешательствах на пульпе и твер
- •XVII. Аномалии тройничного нерва и их проявления при проведении
IV. Местная анестезия
Болевое чувство, как и всякое другое чувство, является, как известно, функцией коры головного мозга. Чувство боли тесно связано с сознанием, с органом сознания — мозгом. По В. И. Ленину, ощущение определяется как «...субъективный образ объективного мира» 1 и как «...превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания» 2. Ф. Энгельс указывает, что «...мышление и сознание суть продукты человеческого мозга»3. Для возникновения чувства боли необходимо, чтобы организм воспринял внешнее раздражение, а также, чтобы это воспринятое раздражение дошло до органа сознания. Органами восприятия у человека и животных служат рецепторные аппараты нервной системы (периферический конец анализатора), и нервы являются проводниками, по которым раздражение, воспринятое рецепторными аппаратами, передается органу сознания — головному мозгу (мозговой конец анализатора).
Следует также указать, что болевая чувствительность разных органов различна: кожа очень чувствительна, надкостница также очень чувствительна, подкожная клетчатка менее чувствительна. Слизистая оболочка полости рта, в отличие от слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, обладает сравнительно большой чувствительностью. Дентин, на границе с эмалью и вблизи пульпы, является весьма чувствительной тканью. Очень чувствительны к боли пульпа и периодонт. Обычно при воспалении, особенно остром, ткани становятся более чувствительными к боли. Во время различных болезней болевая чувствительность может быть повышенной или пониженной.
Периферическая нервная система служит для восприятия всякого рода раздражений, как возникающих внутри тканей человеческого организма, так и приходящих извне. Как указывает проф. С. С. Гирголав, для восприятия имеется целый ряд концевых воспринимающих аппаратов различного строения
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений, изд. 4-е, т. 14, стр. 106
2 Т а м же, стр. 39.
3 Ф. Энгельс. Анти-Дюринг, 1945, стр. 34—35.
47
и различного внешнего вида. Так как кожа воспринимает наиболее полно внешние раздражения, то здесь и находятся соответствующие аппараты в наибольшем изобилии.
В вопросе о наличии специфических чисто болевых нервных проводников и окончаний единого мнения среди авторов нет:
одни строго разграничивают ощущения боли, прикосновения и давления, воспринимаемые различными нервными окончаниями и проводимые с помощью особых проводников, другие указывают, что те ограниченные участки кожи, которые соответствуют так называемым болевым точкам, дают при очень слабом раздражении первоначально ощущение прикосновения, а при усилении— чувство раздражения, переходящее в боль.
На практике, как указывает Гирголав, благодаря тому, что участок, подвергающийся раздражению, почти всегда настолько велик, что раздражение испытывают одновременно различные нервные окончания,— чувство боли комбинируется с чувством давления, температурным чувством и пр.
При местной анестезии не воспринимаются раздражающие импульсы, идущие из оперируемой области в центральную нервную систему. Травматизация периферических нервных ветвей и их окончаний при операции без анестезии является источником болевых импульсов, которые воспринимаются корой головного мозга как ощущение боли. Это приводит в результате возникающих в головном мозгу изменений к большему или меньшему нарушению физиологических функций организма и может отразиться на заживлении операционной раны.
Н. И. Пирогов в своей классической работе «Наблюдение над действием эфирных паров, как болеутолительного средства в хирургических операциях» (1847), останавливаясь на вопросе о влиянии обезболивания на исходы операций, пишет: «Мы должны вспомнить, что боль вследствие сильного и быстрого поражения нервной системы составляет один из главных припадков, на который мы должны обратить внимание при предсказании во всяком травматическом поражении. Все опытные практики согласны в том, что сильная и продолжительная боль так же, как и чрезмерная потеря крови, может совершенно истощить иннервацию и, следовательно, совершенно уничтожить жизненную деятельность».
Проблема хирургического обезболивания и борьбы с болью связана с развитием идеи И. П. Павлова о щадящих методах операции.
И. П. Павлов пишет: «...простое резание животного... акт грубого нарушения организма сопровождается массою задерживающих влияний на функцию разных органов». И далее: «...также должны были применяться подходящий наркоз, тщательная чистота при операции, чистые помещения после операции и заботливый уход за раной».
Всякая хирургическая операция является травмой для орга-
48
низма. Чем богаче снабжена оперируемая область чувствительными нервами и чем длительнее оперативное вмешательство, тем сильнее вредное влияние операционной травмы на организм, на его нервную систему.
Обезболивание при операции должно применяться не только во имя благородной цели избавления больного от переживаний и боли, связанных с операцией, но также для устранения вредного влияния операционной травмы на нервную систему, ведущего к ряду расстройств организма, нередко сохраняющихся надолго.
При операции надо учитывать неблагоприятные последствия неполной анестезии. Полная местная анестезия способна выключить всю систему периферических болевых рецепторов данной области и является наиболее щадящей для нервной системы.
Новокаинизация нерва при местной анестезии осуществляет свое действие опосредствовано через центральную нервную систему. Как указывает С. П. Протопопов (1951) на основании результатов проведенных им опытов в нейрофизиологической лаборатории Института хирургии им. В. А. Вишневского АМН СССР, введение новокаина, независимо от места инъекции, вызывает «сложную картину» общих симптомов как результат воздействия на центральную нервную систему.
А. В. Вишневский всегда подчеркивал: «Нервная система не терпит сильных раздражений». Применяемые для местной анестезии слабые растворы новокаина, кроме выключения болевой чувствительности, благотворно влияют путем слабого раздражения на центральную нервную систему. Как известно, А. В. Вишневский рекомендует для местной анестезии по предложенному им методу ползучего инфильтрата пользоваться 0,25% раствором новокаина, но в значительных количествах.
Как будет изложено ниже, для проводниковой анестезии на челюстях мы рекомендуем 1—2% растворы, которые при введении небольшого количества их не вызывают сильных раздражений нервной ткани.
Р. О. Фельдман (1946—1948) в опытах на седалищном нерве морских свинок установила, что 1—2% раствор новокаина вызывает незначительные и обратимые морфологические изменения в нервном волокне, а 4% раствор приводит в нервном стволе к более значительным морфологическим изменениям, несколько сходным с изменениями, наступающими в результате инъекции 80% алкоголя.
Следует подчеркнуть, что в результате повреждения нерва инъекционной иглой могут развиваться дегенеративные процессы некротического характера, обычно заканчивающиеся рубцевыми изменениями.
Проведенные (1950) по нашему предложению сотрудником вверенной нам кафедры В. А. Хазиной гистологические исследования раненного инъекционной иглой нижнечелюстного нерва кролика (раненые участки нерва исследовались через две
4 674 49
недели, через месяц и через три месяца) показали, что возникшие в этих случаях значительные дегенеративные изменения в нерве не исчезают даже по истечении трех месяцев. Исследования раненых участков нерва у кроликов, убитых через три месяца после ранения нерва инъекционной иглой, как с впрыскиванием в него обезболивающего раствора, так и без введения раствора, обнаружили в этих участках значительные морфологические изменения типа невром.